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RE-ALIGN: Dabigatran não é indicada na prevenção de tromboembolismo em pacientes com prótese valvar mecânica

Autor: Dr. Antônio Bacelar

Resumo: O Dr. Franz Van der Werf (Universidade de Leuven, Bélgica) apresentou os resultados do estudo RE-ALIGN, no congresso europeu de cardiologia 2013. Este foi um estudo randomizado de fase II que avaliou a eficácia e segurança da dabigatrana em relação à varfarina para prevenção de eventos tromboembólicos em portadores de prótese valvar mecânica (PMEC). O estudo foi interrompido de forma prematura devido às questões de segurança em relação à varfarina.

Introdução: A dabigatrana é um anticoagulante oral (inibidor direto da trombina) aprovado para a prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes portadores de fibrilação atrial (FA) não-valvar. A sua utilização como anticoagulante em pacientes PMEC é desconhecida.

Objetivo: Comparar a eficácia e segurança da dabigatrana contra à varfarina para prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes portadores de PMEC e o ajuste de dose da dabigatrana.

Métodos: O estudo RE-ALIGN (Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves) foi um ensaio multicêntrico, randomizado de fase II aberto que testou doses diferentes de dabrigatrana (150 mg 2xdia, 220 mg 2xdia e 300 mg 2xdia) em duas coortes de pacientes com PMEC: população de pacientes com cirurgia de troca valvar aórtica ou mitral nos últimos 7 dias ou àqueles com cirurgia há mais de três meses. A randomização foi feita na razão de 2:1 (dabigagrana/varfarina). A dose da dabigatrana foi escolhida de acordo com a função renal [Clearance de creatinina (ClCr) < 70 mL/min - 150 mg 2xdia; ClCr 70-110 mL/min - 220 mg 2xdia e ClCr > 110 ml/min - 300 mg 2xdia). Os pacientes ajustavam a dose de varfarina de acordo com a posição da PMEC (aórtica INR 2,0-3,0 e mitral 2,5-3,5).

Resultados: O estudo foi interrompido de forma prematura devido a um excesso de eventos tromboembólicos e sangramentos no grupo dabigatrana após a inclusão de 252 pacientes, sendo 168 no grupo dabigatrana e 84 no grupo da varfarina. 32% dos pacientes no grupo dabigatrana necessitaram de ajuste de dose ou suspensão da mesma. Ocorreu um total de 9(5%) acidentes vasculares cerebrais isquêmicos no grupo dabigatrana contra nenhum no grupo varfarina e 4% de sangramentos maiores no grupo dabigatrana, contra 2% no grupo controle.

Conclusão: O uso de dabigatrana em pacientes com PMEC aumentou a incidência de eventos trmoboembólicos e de sangramentos.

Perspectivas: O estudo RE-ALIGN é o primeiro estudo randomizado avaliando a eficácia e segurança de um novo anticoagulante oral em pacientes portadores de PMEC. Uma das possíveis explicações para a negatividade dos resultados é a diferença nos mecanismos de ações das medicações. A varfarina inibe fatores de coagulação relacionados à via intrínseca (IXa) importantes na ativação da cascata de coagulação após contato com a superfície da PMEC.

No presente momento, o uso de novos anticoagulantes deve ser desencorajado nessa população de pacientes.