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PRAMI: Tratamento preventivo de múltiplas artérias diminui eventos adversos em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

Autora: Dra. Fernanda Seligmann Feitosa

As diretrizes atuais recomendam que, em pacientes que se apresentam com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com supra) e múltiplas obstruções coronarianas, tratemos apenas a artéria culpada pelo evento. A partir de hoje, entretanto, esta recomendação pode ser questionada. Um estudo apresentado no Congresso Europeu de Cardiologia (ESC 2013) demonstrou que a angioplastia preventiva de múltiplas artérias é superior ao tratamento da artéria culpada exclusivamente em pacientes com IAM com supra.

O PRAMI (Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction) foi um estudo realizado em 5 centros do Reino Unido, com 465 pacientes com IAM com supra. Após o tratamento percutâneo bem sucedido da artéria culpada, os pacientes eram randomizados para tratamento preventivo das lesões remanescentes (234 pacientes) ou observação clínica (231 pacientes). Angioplastia subsequente só era realizada se houvesse evidência objetiva de isquemia associada a angina refratária. O objetivo primário do estudo foi o desfecho composto por mortalidade cardiovascular, IAM não fatal e angina refratária (com evidência objetiva de isquemia).

O estudo foi interrompido prematuramente após uma análise interina do comitê de monitorização de dados e segurança recomendar seu término, devido a evidências conclusivas de benefício. Após seguimento médio de 23 meses, houve redução de 65% no desfecho primário nos pacientes que receberam tratamento preventivo. O desfecho composto ocorreu em 21 pacientes do grupo angioplastia preventiva, contra 53 pacientes no grupo conservador (9% vs 23%, respectivamente, HR 0,35; IC 95% 0,21 - 0,58; p<0,001). Quando analisados os componentes do desfecho primário separadamente, foi observado diminuição não significativa de mortalidade cardiovascular (HR 0,34; IC 95% 0,11 - 1,08) e redução significativa no risco relativo de IAM não fatal (HR 0,32; IC 95% 0,13 - 0,75) e de angina refratária (HR 0,35; IC 95% 0,18 - 0,69). Não houve diferenças significativas entre os grupos no que diz respeito ao uso de stents farmacológicos, ou às medicações utilizadas.

Além da redução no desfecho primário e em seus componentes, houve menor necessidade de testes isquêmicos não invasivos nos pacientes tratados preventivamente (um sexto dos pacientes, contra um terço no grupo tratamento conservador). Um possível viés do estudo foi que 13 pacientes não receberam o tratamento inicialmente proposto, 11 no grupo angioplastia preventiva (devido a falta de tempo, piora clínica, falência na tentativa de angioplastia, ou outras complicações) e 2 pacientes no grupo conservador. Para minimizar este viés, foi utilizada a análise conforme intenção de tratar (intention-to-treat).

Este é um importante estudo, que traz implicações diretas em nossa prática clínica. Entretanto, uma pergunta que se faz é a causa de um resultado tão diferente daqueles publicados previamente. O autor do estudo, Dr. David Wald, em artigo do New England Journal of Medicine, argumenta que os estudos previamente divulgados tinham poder estatístico limitado e compreendiam, em seu desfecho composto, a incidência de revascularização repetida, o que pode ser um grande viés ao equiparar os tratamentos empregados nos dois grupos.

Surgem ainda algumas preocupações: quais serão os custos adicionais relacionados ao tratamento de múltiplas artérias? O Dr. Wald argumenta que esse custo será minimizado pela menor necessidade de reinternações e reintervenções, porém isso não foi ainda estudado. Além disso, devemos também considerar o risco de reestenoses dos stents em longo prazo, fato não avaliado pelo presente estudo. Apesar de tais considerações, após resultados tão contundentes, é provável que as atuais diretrizes sejam modificadas, recomendando a angioplastia preventiva das demais artérias doentes, além da lesão culpada, em pacientes com IAM com supra de ST.