Autora: Dra. Glaucylara Geovanini

Introdução: O tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) deve ser feito de maneira rápida e a melhor estratégia atualmente aceita é a angioplastia primária. No entanto, esta estratégia requer laboratórios de hemodinâmica e corpo clínico experiente disponíveis a uma curta distância do paciente, o que é inviável pelas dificuldades de acesso. Neste sentido, a fibrinólise pré-hospitalar foi pensada como a alternativa quando a angioplastia primária precoce não é disponível. Os resultados associados a esta estratégia, no entanto, são controversos e a estratégia precisa ser melhor avaliada.

Objetivos: Avaliar a eficácia da fibrinólise pré-hospitalar associada à estratificação invasiva precoce, comparada à angioplastia primária, em pacientes com IAMCSST

Métodos: Estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico que incluiu 1892 indivíduos com IAMCSST em até 3 horas do início dos sintomas e que levariam mais de 1h para ter acesso à angioplastia primária. Esses pacientes foram randomizados para terapia fibrinolítica com tenecteplase, AAS, clopidogrel e enoxaparina antes do transporte a um hospital com serviço de hemodinamica disponível para estratificação invasiva nas primeiras 24h (estratégia fármaco-invasiva) ou incluídos no grupo controle, que consistiu em submeter os pacientes à angioplastia primária, com tratamento antiplaquetário e antitrombínico de acordo com a estratégia dos serviços médicos locais. Em caso de falha na fibrinólise a angioplastia de urgência poderia ser requerida.

O desfecho primário foi o composto de morte, choque cardiogênico, insuficiência cardíaca congestiva ou ré-infarto após 30 dias. Os desfechos de segurança foi os sangramentos ocorridos durante a internação hospitalar e em até 30 dias de IAM.

Resultados: O desfecho primário ocorreu em 12,4% dos pacientes no grupo da estratégia fármaco-invasiva e 14,3% dos pacientes do grupo angioplastia primária (RR=0,86; IC 95% 0,68-1,09; p= 0,21). Na estratégia fármaco-invasiva, 36,3 % dos pacientes necessitaram de angioplastia de urgência. Os pacientes do grupo angioplastia primária tiveram um atraso de 78 minutos, em média, para a reperfusão do vaso afetado, em relação aos pacientes do grupo fármaco-invasivo (110 vs 178min, p<0,001).

Foi observada uma maior taxa de hemorragia cerebral foi encontrada no grupo da estratégia fármaco-invasiva, quando comparada ao grupo da angioplastia (1,0% vs 0,2%, p= 0,04), principalmente em pacientes idosos. Por causa dessas taxas proibitivas de sangramento intracraniano, após 17 meses do início da inclusão, foi decidido por reduzir à metade a dose da tenecteplase para os pacientes acima de 75 anos e, após esta mudança, não houve mais diferença estatística de hemorragia intra-craniana entre os dois grupos. Os índices de complicações hemorrágicas não cerebrais foram semelhantes nos dois grupos (6,5% no grupo da fibrinólise vs 4.8% na angioplastia primária, p= 0,11).

Conclusão: A estratégia fármaco-invasiva é uma alternativa eficaz aos pacientes com IAM que não teriam acesso à angioplastia primária de maneira rápida. A estratégia, no entanto, deve ser adequada ao grupo de pacientes idosos, por causa do risco de sangramentos graves.

Perspectivas: O estudo STREAM demonstrou que a estratégia fármaco-invasiva pode ser tão eficaz quanto a angioplastia primária quando não há condições de ter esta disponível rapidamente. Este cenário é extremamente comum em todo o mundo, dado ao alto custo de manutenção de serviços de hemodinâmica 24h, e particularmente no Brasil, devido às grandes distâncias e aos problemas de tráfego nas grandes cidades. A tratamento pré-hospitalar do IAMCSST já foi tentado em outros estudos, como a angioplastia facilitada ou as comparações entre fibrinólise e angioplastia primária. O que o estudo difere destas estratégias é o uso do tenecteplase – sabidamente mis eficaz e de administração em apenas um bolus – e a estratificação invasiva em até 24h para todos os pacientes e não mais apenas para os que mantinham sinais ou sintomas. Esta nova estratégia, que teve efetiva participação brasileira, capitaneada pelo Dr. Antonio Carlos Carvalho, pode diminuir bastante as complicações decorrentes do atraso do tratamento do IAMCSST e os custos associados à cardiopatia isquêmica tanto no Brasil.