A estenose aórtica é a valvopatia mais comum. A sua  prevalência é crescente com o envelhecimento da população e atinge, aproximadamente, 4,5% dos pacientes acima de 75 anos. A estenose aórtica é uma doença de evolução insidiosa inicialmente. A partir do surgimento de sintomas, no entanto, apresenta mortalidade de 25% ao ano.

O Dr. David Adams, chefe da cirurgia cardiotorácica do hospital Mount Sinai em Nova Iorque, apresentou no congresso do American College of Cardiology 2014 os resultados do estudo randomizado CoreValve-US High Risk que comparou o implante de bioprótese aórtica por cateter (TAVI) utilizando um dispositivo auto-expansível (CoreValve®) com a cirurgia de troca valvar aórtica.

O estudo incluiu 795 pacientes com estenose aórtica importante sintomática com alto risco cirúrgico (mortalidade > 15% em 30 dias estimada por um Heart Team composto por 2 cirurgiões cardíacos e um hemodinamicista, utilizando o escore STS e outras variáveis de risco consideradas importantes e não incluídas no escore, como síndrome da fragilidade do idoso). Os pacientes foram randomizados em dois grupos na razão 1:1 para TAVI ou cirurgia de troca valvar. A meta primária do estudo foi mortalidade por todas as causas em 1 ano. Foram realizadas análises de não-inferioridade e superioridade, assim como análise por intenção de tratamento (intention to treat) e de acordo com a terapia efetivamente recebida (as treated).

A média etária da população foi de, aproximadamente, 83 anos, com 53% do sexo masculino. O STS e EuroSCORE médio foram de 7,5% e 18%, respectivamente.  Ao final de 1 ano de seguimento, a mortalidade por todas as causas foi significativamente menor no grupo TAVI comparado à cirurgia (14,2% vs. 19,1%; p<0,001 para não-inferioridade e p=0,04 para superioridade, respectivamente). As taxas de complicações cardiovasculares maiores em 1 ano também foram significativamente menores no grupo TAVI (20,4% vs. 27,3%, p=0,03). A incidência de acidente vascular cerebral em 30 dias foi de 4,9% no grupo TAVI vs. 6,2% no grupo cirurgia (p=0,46) e 8,8% no grupo TAVI e 12,6% no grupo cirurgia (p=0,10) após 1 ano.

Nos pacientes com estenose aórtica importante de alto risco cirúrgico, o implante de bioprótese aórtica por cateter utilizando prótese auto-expansível foi associado à menor mortalidade em 1 ano de acompanhamento.

O implante de bioprótese aórtica por cateter utilizando prótese balão-expansível (SAPIEN®) é considerado a terapia padrão ouro para pacientes com estenose aórtica importante e risco cirúrgico muito alto (mortalidade estimada > 50% em 30 dias) e uma alternativa atraente para os pacientes com alto risco cirúrgico. A CoreValve foi recentemente aprovada pelo FDA para a utilização em pacientes em pacientes com risco cirúrgico muito alto baseado nos  excelentes resultados do estudo CoreValve-US extreme risk apresentado no TCT.13. Provavelmente veremos a expansão da indicação dessa prótese pelo FDA após a publicação desse estudo.

Apesar de todas as limitações e cautelas que devemos ter ao fazermos a comparação entre estudos, é inevitável comparar esses resultados aos do estudo PARTNER coorte A. No presente estudo, a mortalidade foi significativamente menor no grupo TAVI, enquanto no PARTNER, a mortalidade foi semelhante entre os grupos (TAVI e cirurgia convencional). A taxa de AVC no grupo TAVI foi maior em relação à cirurgia no estudo PARTNER, enquanto não houve diferença estatisticamente significativa na presente análise. Essas diferenças podem ser explicadas em parte, pela menor gravidade dos pacientes incluídos nesse estudo (STS 7,5% vs. 11,8%, no CoreValve e Partner, respectivamente). De fato, a maior parte dos pacientes do estudo apresentavam escore STS entre 4 e 10% (aproximadamente 70%). Isto gera um certo questionamento quanto a real gravidade desses pacientes. Estamos diante de uma população com alto risco cirúrgico ou risco cirúrgico intermediário?

Devemos ressaltar que essa nova tecnologia deve ser restrita a pacientes idosos com alto risco ou risco cirúrgico muito elevado. Estudos randomizados comparando TAVI com cirurgia em populações de risco cirúrgico intermediário estão em andamento (SURTAVI e PARTNER II).