ACC 2014

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Denervação renal em portadores de hipertensão arterial resistente não ajuda no controle da pressão arterial

Autor: Prof. Dr. Roberto Rocha Giraldez

A hipertensão arterial é um fator de risco importante para as doenças cardiovasculares. A prevalência de hipertensão, principalmente de suas formais mais graves, tem aumentado nos últimos anos às custas do envelhecimento e aumento de peso da população. Acredita-se que cerca de 10% dos portadores de hipertensão apresentem uma forma resistente de manifestação. O sistema nervoso simpático parece ter um papel fundamental na patogênese da hipertensão refratária. Análises prévias não-controladas demonstraram que a denervação simpática percutânea da artéria renal ajudou no controle da hipertensão resistente, levando à realização mais ampla do procedimento em diversos países da Europa. O ensaio clínico SIMPLICITY-HTN 3, no entanto, foi o primeiro estudo prospectivo, cego, controlado por procedimento e randomizado a avaliar a eficácia e segurança da denervação renal percutânea em portadores de hipertensão arterial resistente.

O estudo incluiu 535 pacientes com hipertensão resistente definida pelo uso de doses máximas de 3 ou mais agentes anti-hipertensivos de diferentes classes, incluindo um diuréticocom manutenção de medidas de PA sistólica ≥ 160 mmHg em 3 visitas médicas consecutivas e monitorização ambulatorial de PA mostrando PA sistólica > 135mmHg. Os pacientes foram aleatoriamente alocados em dois grupos de tratamento: 1. denervação renal percutânea e 2. tratamento clínico com procedimento fictício e acompanhados por 6 meses. O objetivo primário de eficácia foi comparar a redução da PA do início do estudo até 6 meses nos dois grupos. A meta secundária de eficácia foi a redução na pressão arterial média no mesmo período avaliada pela monitorização ambulatorial de 24h. O objetivo primário de segurança foi a taxa de eventos adversos maiores (mortalidade global, doença renal terminal, evento embólico, complicações vasculares, estenose da artéria renal até 6 meses ou crise hipertensiva nos primeiros 30 dias) comparado a um desempenho objetivo pré-definido.

A população incluída no estudo apresentava uma PA sistólica no consultório de 180mmHg e 160mmHg na monitorização ambulatorial a despeito do uso médio de 5 agentes anti-hipertensivos. Apenas 10% dos pacientes eram portadores de insuficiência renal, com taxa de filtração glomerular < 60mL/min. Os pacientes submetidos a denervação renal apresentaram redução de 14,1 ± 23,9mmHg da PA sistólica no consultório ao final de 6 meses (P<0,001). Redução similar foi observada no grupo controle (11,7 ± 25,9mmHg), A diferença na redução da PA entre os grupos não foi significativa (Δ = -2.39; 95% CI, -6.89 to 2.12; P=0.26). O comportamento foi similar na avaliação pela monitorização ambulatorial (Δ = -1.96; 95% CI, -4.97 to 1.06; P=0.98). Os resultados foram também similares independente dos níveis basais de PA. Em relação às metas de segurança, não houve diferença entre os grupos de tratamento e as taxas de eventos adversos ficaram bem abaixo das metas estabelecidas (1,4% no grupo denervação simpática vs. 0,6% no grupo controle; P=0,67).

A despeito das limitações do estudo, principalmente, no que se refere ao tempo curto de seguimento, os resultados demonstram que a denervação renal percutânea é um procedimento seguro, mas, que não foi capaz de produzir redução adicional da PA em portadores de hipertensão resistente. Esses resultados também reforçam a importância de se fazer estudos randomizados com controles ativos na determinação do real benefício de uma terapêutica específica. Do ponto de vista clínico, o uso da denervação renal perde sua força no tratamento do número cada vez maior de portadores de hipertensão resistente. Talvez, alguns subgrupos de pacientes ainda possam se beneficiar desse procedimento, mas, ainda depende de novos estudos randomizados. Finalmente, o empregos das medicações anti-hipertensivas ganha nova força e continuam como principal fundamento no controle da hipertensão grave.

Bhatt D, David E. Kandzari DE, William W. O'Neil WW et al. N Engl J Med 2014.