Em pacientes com doença arterial coronária estável e história de infarto agudo do miocárdio (IAM) recente, a adição de ticagrelor a doses baixas de AAS reduziu os riscos de morte cardiovascular, IAM ou AVC, embora tenha aumentado os riscos de sangramento maiores, de acordo com os resultados do estudo PEGASUS-TIMI 54 apresentados pelo Dr. Marc Sabatine no ACC.15.

Alguns estudos recentes mostraram que o uso de terapia antiplaquetária dupla de longo prazo em portadores de doença arterial coronária poderia reduzir a incidência de complicações cardiovasculares. A coorte de pacientes com IAM prévio do estudo CHARISMA obteve benefício do uso prolongado do clopidogrel em adição ao AAS na prevenção secundária da doença arterial coronária. De maneira similar, o ensaio TRA-2P confirmou o benefício da adição de vorapax, um inibidor do receptor de trombina na plaqueta, ao AAS.

O PEGASUS-TIMI 54 foi um estudo multicêntrico randomizado, paralelo, duplo-cego, placebo-controlado, cujo objetivo foi comparar o tratamento com ticagrelor ao placebo em portadores de doença coronária de alto risco com história de infarto do miocárdio prévio em uso de baixa dose de AAS.

Ao todo, 21.162 pacientes com antecedente de IAM nos últimos 3 anos (mediana 1,7 anos), sob terapia crônica com AAS, foram randomizados para receber ticagrelor 90 mg 2x/dia (n=7.050) ou ticagrelor 60 mg 2x/dia (n=7.045) ou placebo (n=7.067). Os pacientes tinham idade média de 65 anos, 76% eram homens, 32% diabéticos e 83% haviam realizado angioplastia no passado.

Após um seguimento médio foi de 33 meses, o desfecho primário de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral ocorreu em 7,8% no grupo ticagrelor 90mg (hazard ratio [HR] vs. placebo = 0,85, p=0,008), 7,8% no grupo ticagrelor 60mg (HR vs. placebo = 0,84, p=0,004), e 9,0% no grupo placebo. Isso significa que 83 indivíduos precisam ser tratados por quase 3 anos para prevenir um evento adverso. Esse benefício foi relacionado, principalmente, a uma queda na incidência de IAM, embora, a redução de mortalidade também tenha sido direcionalmente em favor do ticagrelor. A mortalidade global foi similar entre os grupos O ticagrelor reduziu o desfecho primário em todos os subgrupos analisados.

Por outro lado, houve maior incidência de sangramentos maiores avaliados pela escala TIMI com o uso de ticagrelor 90mg 2x/dia (2,60%; HR vs. placebo 2,69; p<0,001), e ticagrelor 60mg 2x/dia (2,30%; HR vs. placebo 2,32; p <0,001), contra apenas 1,06% em relação ao placebo. A incidência de hemorragia intracraniana e fatal, entretanto, não diferiu entre os grupos. Como esperado, a dispneia foi significativamente mais frequente nos grupos ticagrelor (18,93% com 90mg, 15,84% com 60mg e 6,38% no grupo placebo; p <0,01), porém de leve intensidade na maioria deles.

Em conclusão, em pacientes com IAM prévio utilizando AAS, a adição de ticagrelor reduziu o risco de complicações cardiovasculares em relação ao placebo. O uso de ticagrelor também foi associado a um aumento de sangramentos maiores, porém sem efeito sobre as formas mais graves, como hemorragia intracraniana ou fatal. As duas doses de ticagrelor apresentaram eficácia e segurança comparáveis.

"O benefício que vimos foi notavelmente consistente entre os componentes individuais do desfecho primário e em todos os principais subgrupos de pacientes", disse Marc S. Sabatine, o investigador principal do estudo. "Além disso, nós seguimos os pacientes por uma média de pouco menos de três anos, e nossos curvas de eventos devem continuar a afastar-se ao longo do tempo, o que sugere que o benefício continua a se acumular ao longo do tempo".

A partir dos resultados do estudo PEGASUS-TIMI 54 pode-se afirmar que a terapia antiplaquetária dupla com AAS e um inibidor do receptor P2Y12 deve ser inserida no tratamento dos portadores de doença coronária com infarto prévio. A escolha do agente, no entanto, ainda é tema de debate. O ticagrelor aparece como a medicação de maior evidência nesse sentido, entretanto, o clopidogrel também parece trazer benefícios nesse contexto se analisados os resultados dos estudos CHARISMA e DAPT, recentemente publicado. A análise fármaco-econômica pode ajudar bastante nessa decisão.