ACC 2015

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PROMISE - Comparação entre a avaliação funcional e anatômica de pacientes com suspeita de doença arterial coronária

Dr. Roberto Rocha Giraldez

A avaliação de isquemia miocárdica por testes funcionais não invasivos é a conduta inicial mais frequente na abordagem de pacientes ambulatoriais com queixa de dor torácica e suspeita de doença arterial coronariana (DAC). Teste ergométrico, ecocardiograma de estresse e cintilografia miocárdica vem sendo usados nesse contexto e, mais recentemente, a angiotomografia de coronária (angioTC) tornou-se disponível como uma alternativa de boa acurácia para a avaliação da anatomia coronária de forma não-invasiva. Apesar das diversas recomendações atuais sobre a avaliação de pacientes estáveis com suspeita de doença coronariana, o nível de evidência dessas recomendações ainda é limitado, abrindo espaço para a realização de grandes ensaios clínicos randomizados, principalmente para a avaliação de desfechos clínicos.

O estudo PROMISE foi um ensaio clinico randomizado e multicêntrico cujo principal objetivo foi comparar o uso da avaliação anatômica coronária por angioTC à utilização de testes funcionais (teste ergométrico, cintilografia de estresse ou ecocardiograma de estresse) para a detecção e estratificação de risco de pacientes com suspeita de doença coronária. A maior sensibilidade e especificidade da angioCT para a avaliação da doença coronariana permitiria que mais pacientes fossem diagnosticados e tratados ao mesmo tempo em que testes invasivos poderiam ser evitados Dessa forma, 10.003 pacientes ambulatoriais com sintomas de dor torácica ou equivalente anginoso, sem DAC conhecida, foram randomizados na razão de 1:1 para avaliação anatômica com angioTC (4.686) ou para teste funcional (5.007) . Dentre os critérios de exclusão, destacaram-se a suspeita de síndrome coronariana aguda, a instabilidade hemodinâmica, a presença de DAC prévia (historia de infarto, angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica), avaliação recente de DAC com realização de testes invasivos ou funcionais nos últimos 12 meses, e qualquer contra-indicação para angioTC.

Os pacientes tinham em média 60,8 anos e 52,7% eram do sexo feminino. 87,7% tinham queixa de dor torácica e 14,9% reportaram dispnéia aos esforços. Dentre os pacientes randomizados para testes funcionais, 67,5% foram submetidos a cintilografia miocárdica, 22,4% a ecocardiograma de estresse e 10,2% a teste ergométrico, sendo que 29,4% dos exames de cintilografia e ecocardiograma foram realizados sob estresse farmacológico. O desfecho primário composto de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio, hospitalização por angina instável ou complicações maiores periprocedimento ocorreu em 3,0% dos pacientes do grupo funcional e 3,3% do grupo angioTC (HR 1.04, 95%CI 0.83 a 1.29, p=0.75) ao final de 25 meses de seguimento. No total, 1.015 pacientes foram submetidos a cateterismo cardíaco depois da avaliação inicial. O desfecho secundário para avaliar a presença de lesão coronária no cateterismo foi menor no grupo angioTC (3.4% vs 4.3%, p=0.02), sendo que a taxa de revascularização miocárdica em 90 dias foi maior neste mesmo grupo em relação ao grupo funcional (6.2% vs. 3.2%, p<0.001). Dentre os pacientes submetidos a cintilografia miocárdica, a radiação foi significativamente maior que no grupo angioTC (p<0.001).

A subanálise econômica do estudo PROMISE comparou os custos da angioTC aos custo dos testes funcionais e, apesar de os preços dos exames serem diferentes, não foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre receber um teste anatômico e funcional nos 3 anos de seguimento.

O estudo PROMISE avaliou pacientes estáveis e sintomáticos, com suspeita de doença coronariana, buscando comparar a abordagem funcional à anatômica sobre os desfechos clínicos sem encontrar diferença entre os grupos. O grupo angioTC, no entanto, foi submetido a menos cateterismo com resultado negativo e a acumulação de radiação foi menor neste grupo. O estudo PROMISE foi o primeiro a avaliar desfechos clínicos após 2 estratégias diagnósticas para doença coronariana estável. Desta forma, espera-se que, após análise cuidadosa destes achados, o estudo PROMISE possa fundamentar mudanças no grau de recomendação destes testes nas diretrizes futuras.