O estudo TOTAL foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, controlado, aberto, que incluiu pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCEST) submetidos à ICP primária para uma estratégia de trombectomia manual pré-angioplastia de rotina contra ICP isoladamente. O desfecho primário foi um composto de morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio recorrente, choque cardiogênico, ou insuficiência cardíaca NYHA classe IV no seguimento de 180 dias. O desfecho de segurança foi acidente vascular cerebral em 30 dias.

A população de pacientes incluída tinha idade média de 61 anos, 78% eram homens, 50% hipertensos, 45% tabagistas, e 18% diabéticos. O desfecho primário ocorreu em 347 dos 5.033 pacientes (6,9%) no grupo trombectomia contra 351 de 5030 pacientes (7,0%) no grupo ICP isolada (HR 0,99; IC 95% 0,85-1,15; p=0,86). As taxas de morte cardiovascular (3,1% com trombectomia vs. 3,5% com ICP isolada; HR 0,90; IC 95% 0,73-1,12; p=0,34) e o desfecho primário associado a trombose do stent ou revascularização do vaso-alvo (9,9% vs. 9,8%; HR 1,00; IC 95% 0,89-1,14; p=0,95) também foram semelhantes. Surpreendentemente, a incidência de AVC em 30 dias ocorreu em 0,7% no grupo trombectomia contra 0,3% no grupo ICP isolada (HR 2,06; IC 95% 1,13-3,75; p=0,02).

Os autores concluíram que em pacientes com IAMCEST submetidos à ICP primária, a trombectomia manual de rotina não reduziu o risco de morte cardiovascular, infarto do miocárdio recorrente, choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca classe funcional IV no prazo de 180 dias, mas foi associada a um aumento da taxa de acidente vascular cerebral no prazo de 30 dias.

Perspectivas:
A trombectomia foi idealizada com o objetivo de reduzir a embolização distal e melhorando a perfusão microvascular. Após a publicação do estudo TAPAS, unicêntrico, com pouco mais de 1.000 pacientes, ter apontado redução de mortalidade com a trombectomia, as diretrizes subsequentes passaram a recomendar a trombectomia manual de rotina, e seu uso cresceu rapidamente na prática clínica. No entanto, após o TASTE, um grande ensaio clínico randomizado baseado em registro que incluiu mais de 7.000 pacientes, ter demonstrado que a trombectomia de rotina não adicionou benefício clínico nesses pacientes, o papel desse procedimento pré-angioplastia primária foi questionada. E o estudo TOTAL, o maior ensaio clínico randomizado até o momento que avaliou a trombectomia, corrobora os dados do TASTE.

Adicionalmente, observou-se maior taxa de AVC no grupo que realizou a trombectomia. Meta-análises anteriores já haviam sugerido um aumento do risco de AVC com trombectomia, o que foi confirmado nesse estudo. Por outro lado, o achado de que a maior incidência de AVC não está relacionada apenas ao procedimento, mas continua a aumentar entre 30 e 180 dias não pode ser facilmente explicada, não podendo descartar um efeito de chance.
Por fim, até o presente momento, as evidências acumuladas não sugerem o uso da trombectomia manual de rotina em pacientes com IAMCEST encaminhados para angioplastia primária.