ACC 2017

Artigos Científicos

Home

SURTAVI – TAVI é não-inferior à cirurgia de troca valvar aórtica em pacientes com estenose aórtica e risco cirúrgico intermediário

Autor: Antonio Bacelar

O Dr. Michael Reardon do Methodist DeBakey Heart and Vascular Center nos EUA, apresentou na sessão de late breaking clinical trials do ACC 2017, o estudo SURTAVI (Surgical Replacement and Transcatheter Aortic Valve Implantation) que comparou a eficácia e segurança do implante de valva aórtica por cateter (TAVI) com a cirurgia tradicional em pacientes com estenose aórtica importante e risco cirúrgico intermediário. Nesse estudo, TAVI foi não-inferior à cirurgia em relação à mortalidade e incidência de AVC.

O estudo incluiu 1.746 pacientes sintomáticos com estenose aórtica importante que foram randomizados para TAVI ou cirurgia de troca valvar convencional. No grupo de pacientes submetidos ao TAVI, 84% utilizaram a primeira geração da prótese Corevalve e 16% a Evolut R, que tem a vantagem de ser totalmente reposicionável e possuir menor calibre do introdutor. O SURTAVI foi um estudo de não-inferioridade cuja meta primária foi morte por todas as causas ou AVC incapacitante (escore de Rankin ≥ 2) em 2 anos. Risco cirúrgico intermediário foi definido por uma estimativa de mortalidade cirúrgica em 30 dias entre 3-15% determinado pelo Heart Team.

A idade média da população foi de 79,8 anos e a mediana do STS escore de 4,5 ± 1,6%. Aproximadamente, 50% dos pacientes apresentavam síndrome da fragilidade do idoso. A taxa de mortalidade e AVC em 2 anos foi semelhante entre os dois grupos [12,6% no grupo TAVI vs. 14,0% no grupo cirurgia; p<0,05 para não-inferioridade). A incidência de AVC incapacitante foi ,apenas, numericamente menor no grupo TAVI (2,6% vs. 4,5%, TAVI vs. cirurgia, respectivamente), embora, a incidência de AVC total tenha sido significativamente menor nesse grupo (3,4 vs. 5,6%).

Em relação aos demais eventos adversos, a incidência de complicações vasculares foi maior no grupo intervenção (6,0% vs. 1,1%, p<0,05), assim como a necessidade de marcapasso definitivo (25,9% vs. 6,6%, p<0,05). Por outro lado, as complicações hemorrágicas com necessidade de hemotransfusão (9,2% vs. 29,8%, p<0,05), a ocorrência de fibrilação atrial (12,9% vs. 43,4%, p<0,05) e insuficiência renal aguda estágios 2-3 (1,7% vs. 4,4%, p<0,05) foram mais comuns com a cirurgia de troca valvar aórtica. A melhora da sintomatologia de insuficiência cardíaca foi mais rápida nos pacientes que receberam TAVI, mas, após 2 anos do tratamento, ambos os grupos apresentaram melhora clínica equivalente.

Em conclusão, TAVI foi não-inferior à cirurgia de troca valvar em relação à mortalidade e AVC em pacientes com risco cirúrgico intermediário.

No congresso do ACC em 2016, foi apresentado o estudo PARTNER 2A, o primeiro estudo randomizado que comparou TAVI à cirurgia em pacientes de risco cirúrgico intermediário utilizando a prótese balão-expansível Sapien XT. Nesse estudo, TAVI foi não-inferior à cirurgia em relação à morte e AVC em 2 anos. Na análise de subgrupo pré-especificada da coorte transfemoral, entretanto, a taxa de morte e AVC foi menor no grupo TAVI comparada à cirurgia (16,8% vs. 20,4%; HR 0,79; IC95% 0,62-1,0; p=0,05). Além disso, o estudo observacional com a prótese SAPIEN 3 também sugeriu superioridade do TAVI em pacientes com risco cirúrgico intermediário em uma análise ajustada por escore de propensão.

Dessa forma, a diretriz americana de doença valvar recentemente atualizada, definiu uma mudança no grau de recomendação da indicação do tratamento de pacientes com estenose aórtica, onde TAVI e cirurgia são os tratamentos de escolha em pacientes de alto risco cirúrgico a depender das características técnicas relacionadas aos procedimentos e preferência do paciente (Classe I, nível de evidência A) e uma alternativa em pacientes com risco cirúrgico intermediário (Classe IIa, nível de evidência B). A dúvida que resta agora após a publicação do SURTAVI é se observaremos uma mudança na recomendação de TAVI para os pacientes com risco intermediário para Classe I, nível de evidência A.