ACC 2017

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ARISTOTLE – Digoxin: a digoxina aumentou a mortalidade em pacientes com FA, independentemente da presença de insuficiência cardíaca

Dr. Humberto Graner

O cardiologista brasileiro e professor da divisão de cardiologia da Duke University, Dr. Renato Lopes, apresentou um importante estudo na sessão de Late Breaking Clinical Trials, no qual identificou um risco aumentado de morte por qualquer causa em pacientes com fibrilação atrial que iniciavam o uso de digoxina, independente de terem ou não insuficiência cardíaca.

Os debatedores relatam que o estudo é uma das maiores e mais abrangentes análises do risco de uso de digoxina em pacientes com FA realizados até o momento.

Havia incertezas quanto à segurança da digoxina em pacientes com fibrilação atrial (FA). Apesar disso, as diretrizes nacionais e internacionais ainda recomendam a digoxina para controle de frequência em pacientes com FA sintomática, independente da presença ou não de IC.

Utilizando dados do estudo ARISTOTLE, os autores exploraram os dados sobre a prescrição e níveis séricos de digoxina e suas relações com a mortalidade, independente de haver ou não insuficiência cardíaca (IC) concomitante. O estudo ARISTOTLE randomizou mais de 18 mil pacientes para utilizarem apixabana ou varfarina para a prevenção de complicações tromboembólicas em pacientes com FA. Nesse estudo, a apixabana foi superior à varfarina na prevenção de eventos tromboembólicos, assim como também na redução de mortalidade e de sangramento. Do total de pacientes envolvidos no estudo, foram identificados 17.897 que continham dados sobre a presença de insuficiência cardíaca e o uso de digoxina.

Sobre o impacto da digoxina nessa população, foram realizadas dois tipos de análises: prevalência (pacientes que já faziam uso de digoxina no início do estudo) e incidência (a digoxina foi prescrita ao longo do seguimento do estudo). As taxas de eventos foram computadas e a associação entre o uso de digoxina e mortalidade foi avaliada utilizando a análise de propensão, após ajuste para características basais, medicamentos em uso, dados laboratoriais e biomarcadores.

Do total de pacientes analisados, 5824 (32%) estavam em uso de digoxina no início do estudo, tendo sido obtido os níveis séricos de digoxina em 4434 destes (76%); 6693 (37%) tinham IC de base. Após o ajuste de propensão, o fato de já utilizar a digoxina no início do estudo não foi associada à mortalidade (HR ajustado 1,09, IC95% 0,96-1,23). No entanto, quando os níveis séricos basais de digoxina eram maiores que 1,2 mg/dL houve um aumento significativo de 56% de mortalidade (HR ajustado 1,56, IC95% 1,2-2,04). Estes achados foram semelhantes em pacientes com e sem IC. Os níveis séricos basais de digoxina mostraram associação direta e linear com a mortalidade: o risco de morte aumentou 19% para cada 0,5 ng/mL de incremento na digoxinemia.

O risco de morte foi ainda maior para os pacientes que não estavam tomando digoxina antes do estudo, mas iniciaram o uso durante o seguimento do estudo. Esses pacientes tiveram um aumento de 78% no risco de morte por qualquer causa (HR 1,78; IC 95% 1,37 - 2,31). Além disso, houve um aumento no risco de morte súbita de até 4 vezes entre os novos usuários de digoxina (HR 4,0, IC 95% 1,90-8,47).

Os autores concluíram que o uso de digoxina esteve associada ao aumento da mortalidade em pacientes com FA, independente da presença de IC. O aumento dos níveis de digoxina esteve associado a um aumento do risco de morte.

"Nossos achados sugerem que a digoxina não deve ser usada em pacientes com FA", afirma Dr. Renato Lopes. "A maioria das mortes súbitas ocorreu dentro de seis meses após o início da digoxina", disse Lopes, ainda discutindo o estudo na plenária principal, "isso sugere causa e efeito, embora o fato de que os pacientes não foram randomizados para digoxina impeça uma determinação definitiva de causalidade".

Este é um estudo que reacende a discussão sobre a digoxina no contexto de fibrilação atrial, colocando-a definitivamente, em xeque nesse contexto. É natural que o fato de ser um estudo observacional dentro de um grande ensaio clínico possa oferecer algumas limitações. Além disso, para os pacientes que estavam em uso de digoxina no início do estudo, os pesquisadores não sabiam por quanto tempo eles tinham tomado a medicação antes de entrar no estudo. Apesar disso, o estudo é o mais abrangente no campo até o momento, incorporando grande número de variáveis clínicas, ajustes de biomarcadores e níveis de digoxina no sangue, oferecendo uma consistente resposta. Até porque, é improvável que haja financiamento para um grande ensaio clínico randomizado com digoxina, uma medicação centenária, mas cujas indicações para uso contemporâneo estão cada vez mais restritas.