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Estudo CATIS: Redução de pressão arterial em pacientes com acidente vascular encefálico

Autor: Dr. Bruno Biselli

Referência: He J, Zhang Y, Xu T, et al. Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke The CATIS Randomized Clinical Trial. JAMA. doi:10.1001/jama.2013.282543.

Introdução: Acidente vascular encefálico (AVE) é a segunda causa de óbito e a principal causa de incapacidade física grave no mundo. No Brasil, o AVE ainda persiste como a principal causa de morte. A redução dos níveis de pressão arterial (PA) em pacientes com história de AVE ou ataque isquêmico transitório diminui o risco de novos eventos encefálicos a longo prazo. As atuais recomendações de controle pressórico no AVE agudo referem-se apenas a pacientes candidatos a trombólise e pacientes com AVE agudo e PA muito elevada (PA > 220X 120 mmHg). Poucos estudos avaliaram o impacto do controle da PA na fase aguda do AVE. Os efeitos da diminuição de PA imediata em pacientes com AVE isquêmico agudo é incerta. Enquanto pacientes com oclusões arteriais cerebrais graves estão sob maior risco de apresentarem áreas de penumbra cerebral em um AVE isquêmico e, dessa forma, níveis pressóricos mais elevados manteriam a perfusão cerebral adequada, alguns estudos mostraram segurança no uso de anti-hipertensivos nessa fase do AVE.

Objetivo: Avaliar os efeitos da redução da PA sistêmica em pacientes com AVE agudo (menos de 48 horas do inicio do sintomas).

Métodos: Estudo randomizado, simples-cego, realizado na China em pacientes com AVE agudo e PA sistólica ≥ 140 mmHg e < 220 X 120 mmHg . Pacientes que receberam terapia trombolítica, doenças cardiovasculares graves e lesões obstrutivas cerebrovasculares importantes foram excluídos do estudo. Os pacientes foram randomizado para receber terapia anti-hipertensiva com objetivo de diminuição de PA sistólica em 10-25% nas primeiras 24 hs e PA < 140X90 mmHg em 7 dias após a randomização ou uma terapia conservadora retirando todos os anti-hipertensivos de uso prévio. A terapia anti-hipertensivo poderia ser feito com inibidores de enzima conversora de angiotensina endovenosa, bloqueadores de canal de cálcio ou diuréticos. O desfecho primário foi combinado de morte e grau de incapacidade importante (Escala de Rankin modificado ≥ 3) em 14 dias ou alta hospitalar. Os desfechos secundários incluíram AVE recorrente, morte e evento vascular em 3 meses de seguimento.

Resultados: Foram randomizados 4071 pacientes. A escala de AVE isquêmico (NIH) média da população estuda foi baixa de 4 (variação interquartil de 2-8), semelhante nos dois grupos. Houve uma redução significativa de PA entre o grupo tratamento e o grupo controle. A pressão sistólica média foi reduzida de 166,7 para 144,7 mmHg (-12,7%) em 24 horas e para 135,2 mmHg no 14^o dia no grupo tratamento. No grupo controle a PA sistólica diminuiu de 165,6 para 152,9 mmHg (-7,2%) em 24 horas e 135,2 para 143,7 mmHg no 14^o dia (p<0,0001 entre os grupos). O desfecho primário ocorreu em 33,6% dos pacientes no grupo intervenção e 33,6 % no grupo controle (OR: 1,0; IC 95%: 0,88-1,14; p=0,98). Também não houve diferença de eventos combinados entre os grupos tratamento e controle (25,2% X 25,3% respectivamente) após 3 meses de seguimento (OR: 0,98; IC 95%: 0,86-1,15; p=0,93). As taxas de AVE recorrente, morte e eventos vasculares no grupo tratamento versus controle após 3 meses foram respectivamente: 1,4% e 2,2% (OR: 0,65; IC 95%: 0,40-1,04; p=0,07); 3,4% e 2,7% (OR: 1,27; IC 95%: 0,88-1,82; p=0,20) e 2,4% e 3,0% (OR: 0,81; IC 95%: 0,55-1,19; p=0,28), não apresentando diferenças significativas entre os grupos.

Limitações: A escala média de gravidade de AVC foi baixa nos pacientes estudados (NIH médio = 4) comparado com a média do registro nacional desse mesmo país (NIH médio = 7), tratando-se portanto de pacientes com AVE menos graves. Pacientes com AVE grave e lesões cerebrovasculares graves, e portanto, sob maiores riscos de apresentares áreas de penumbra extensas foram excluídos do estudo. Outra limitação é a não inclusão de pacientes submetidos a trombólise endovenosa como tratamento para AVE isquêmico em que o controle de PA nesses é imperativo visto o risco de lesões cerebrais graves.

Conclusão: A diminuição de PA com medicações anti-hipertensivas em pacientes com AVE agudo não grave e não submetidos a trombólise, não diminuiu morte ou incapacidade física importante em comparação com a retirada das medicações anti-hipertensivas de uso prévio. Dessa forma, em pacientes com AVE agudo e PA < 220 X 120 mmHg a diminuição de níveis pressóricos deve ser individualizada.