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Estudo NIAMI: O Impacto da Infusão Intravenosa de Nitrito em Portadores de Infarto do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST

Dr. Roberto Rocha Giraldez

Nos últimos anos, a reperfusão coronária em portadores de infarto do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IMCST), principalmente por angioplastia primária, passou a ser realizada com mais freqüência. A despeito do sucesso da recanalização coronária, muitos pacientes ainda evoluem com disfunção ventricular significativa. Estudos experimentais indicam que a própria reperfusão miocárdica pode induzir lesão adicional ao miocárdio, contribuindo para a disfunção ventricular. Esses estudos sugerem que até 50% do tamanho final do infarto pode estar relacionado à lesão de reperfusão por meio de um dano mitocondrial relacionado à abertura de poros específicos na superfície da organela.

Diversas estratégias farmacológicas e não farmacológicas instituídas antes ou durante o restabelecimento do fluxo miocárdico reduziram substancialmente a lesão de reperfusão em modelos animais. A tradução desse benefício em modelos humanos, no entanto, não tem se reproduzido. Em modelos de cães, a infusão precoce de nitritos demonstrou proteger significativamente o coração e outros órgão da lesão de reperfusão, reduzindo em até 70% o tamanho do infarto.

O estudo NIAMI (Nitrites in Acute Myocardial Infarction) avaliou a hipótese de que a infusão endovenosa de nitritos imediatamente antes da abertura da artéria relacionada ao infarto por angioplastia primária em pacientes com primo infarto poderia reduzir a lesão de reperfusão.

Nesse ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo foram incluídos pacientes com o primeiro IMCST de até 12 horas de evolução. À angiografia, o fluxo coronário deveria ser TMI 0 ou 1. Os pacientes foram alocados aleatoriamente para receberem 70µmoles de nitrito ou placebo administrados por via intravenosa ao longo de 5 minutos antes da abertura da artéria relacionada ao infarto. O desfecho primário do estudo foi o tamanho do infarto avaliado por planimetria à ressonância nuclear magnética entre os dias 6 e 8 pós-infarto. Desfechos secundários incluíam a elevação dos marcadores cardíacos CK e TnI em 72 horas e o tamanho final do infarto aos 6 meses.

O estudo NIAMI randomizou 280 pacientes. Desses, 146 foram alocados no grupo nitrato e 134 no grupo controle ou placebo. As características basais foram similares entre os grupos. A média de idade dos pacientes foi de 63 anos e, aproximadamente, 23% deles eram do sexo feminino. Cerca de metade dos pacientes era tabagista. A localização do infarto foi anterior em 38% dos pacientes e o tempo médio desde o início da dor até a angioplastia (tempo dor-balão) foi de, aproximadamente, 3 horas.

O estudo não mostrou diferença no desfecho primário, ou seja, o tamanho do infarto avaliado por ressonância magnética entre os dias 6 e 8 foi similar (22,9± 13,5 vs. 23,1±13,2; diferença -0,7; IC 95% -2,2 a 0,7; p=0,34). O área sob a curva para a TnI e CK também foi similar entre os grupos (3734±3091 vs. 3807±3262; diferença -125; IC 95% -1139 a 888; p=0,81 para a TnI e 67019±42446 vs. 59574±48337; diferença 5766; IC 95% -8695 a 20288; p=0,79 para a CK). Metas secundárias também não diferiram entre os grupos de tratamento. Na análise pré-especificada para avaliar diabéticos, o uso de nitritos reduziu significativamente o tamanho do infarto (-4,5; IC 95% -8,8 a -0,2; p=0,041), mas, o termo de interação não alcançou significância (p=0,067). Outras análises de subgrupo, como a localização do infarto ou tempo até a reperfusão, não mostraram diferenças.

Em conclusão, a infusão intravenosa de nitritos por 5 minutos antes da reperfusão mecânica não reduziu o tamanho do infarto.

Ao longo das últimas décadas, diversos estudos avaliaram o potencial benefício de diferentes medicações e procedimentos para reduzir o tamanho do infarto por meio da proteção miocárdica pós-reperfusão. A despeito de demonstrarem claro benefício em modelos animais, os resultados nunca foram reproduzido em humanos. Esse tipo de procedimento, no entanto, assume especial importância em pacientes que desenvolvem manifestações clínicas de disfunção ventricular depois do infarto. O estudo NIAMI, mais uma vez, frustrou a comunidade científica ao demonstrar que o uso de nitritos não alterou o dano miocárdico pós-reperfusão, colocando em dúvida a real importância desse tipo de lesão depois que se restabelece o fluxo de sangue miocárdico em humanos e se novos estudos devem ser desenvolvidos nesse campo do conhecimento.