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DAPT: Terapia antiplaquetária dupla por 12 ou 30 meses após angioplastia com stent farmacológico

Autores: Humberto Graner Moreira e Roberto Rocha Giraldez

O uso da terapia antiplaquetária dupla (TAPD) com o ácido acetilsalicílico (AAS) e um inibidor do receptor P2Y12 é um ponto chave para a prevenção da trombose de stent após angioplastia coronária. Atualmente, esta terapia é recomendada por 6 a 12 meses após o implante de um stent farmacológico. Apesar de alguns estudos observacionais sugerirem que o tratamento com a terapia antiplaquetária dupla além de um ano esteja associada a um risco reduzido de infarto do miocárdio, principalmente, após implante de stents farmacológicos, outros estudos tem demonstrado um aumento do risco de sangramento sem redução significativa da incidência de eventos isquêmicos.

Assim, ainda é incerto se o tratamento com a TAPD por mais de 12 meses reduz a taxa de trombose de stent ou de eventos isquêmicos relacionados a outras lesões ateroscleróticas não críticas.

O estudo DAPT (Dual Antiplatelet Therapy), apresentado hoje no Congresso da AHA 2014, recrutou 9.961 pacientes submetidos angioplastia com implante de stent farmacológico há 12 meses. Após 1 ano de tratamento com um tienopiridínico (clopidogrel ou prasugrel) associado ao AAS, esses pacientes foram randomizados para interromper o agente tienopiridínico ou continuar com a terapia antiplaquetária dupla por mais 18 meses. Todos os pacientes continuaram recebendo AAS. Os dois desfechos co-primários de eficácia foram trombose de stent ou eventos cardiovasculares adversos graves (morte, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral). O desfecho primário de segurança foi sangramento moderado ou grave avaliado pelos critérios GUSTO e BARC.

A média de idade da população foi de 62 anos. Aproximadamente, 25% eram mulheres, e em 42% dos pacientes a indicação para implante do stent foi síndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento de 18 meses, a manutenção da TAPD em relação ao AAS, reduziu as taxas de trombose de stent em 71% (0,4% vs. 1,4%; HR 0,29, IC95% 0,17-0,48; p<0,001), assim como a incidência de eventos cardiovasculares adversos graves (4,3% vs. 5,9%; HCR 0,71, IC95% 0,59-0,85; p<0,001). Esta diminuição se deveu, principalmente, à redução da taxa de infarto agudo do miocárdio (2,1% vs. 4,1%; HR 0,47; p<0,001). Por outro lado, a mortalidade por qualquer causa foi de 2,0% no grupo TAPD e 1,5% no grupo controle (HR 1,36; IC95% 1,00-1,85; p=0,052). A taxa de sangramento moderado ou grave foi maior com o tratamento prolongado com TAPD (2,5% vs. 1,6%, p=0,001). É muito importante notar-se que o risco de trombose de stent ou infarto agudo do miocárdio elevou-se em ambos os grupos nos 3 meses seguintes em resposta à retirada do tienopiridínico. Os resultados globais do estudo DAPT foram consistentes nos principais subgrupos analisados. Nenhuma diferença foi observada entre os stents utilizados (sirolimus, zotarolimus, paclitaxel ou everolimus) ou antiplaquetário empregado (clopidogrel ou prasugrel).

Os autores concluíram que a TAPD para além de um ano após a colocação de um stent farmacológico, comparada à terapia isolada com AAS, reduziu significativamente os riscos de trombose de stent e eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos, mas foi associada a um risco aumentado de hemorragia. A análise detalhada da mortalidade do estudo DAPT demonstrou aumento dos óbitos por câncer e não por causas cardiovasculares.

Após os estudos de 2007 terem sugerido uma maior incidência de trombose tardia de stent com stents farmacológicos, o tempo ideal para interrupção da terapia antiplaquetária dupla ainda era incerto nesse cenário. Este é o maior estudo avaliando o emprego prolongado da TAPD além dos 12 meses recomendados pelas diretrizes atuais. O estudo incluiu dois tienopiridínicos e stents farmacológicos de segunda e terceira geração (totalizando 4 plataformas diferentes). Como tem sido observado nos estudos com antitrombóticos, o benefício em termos de eventos isquêmicos é sempre contrabalanceado pelos riscos aumentados de sangramento. Com o estudo DAPT não foi diferente. Para cada 1000 pacientes tratados, preveniu-se 20 ocorrências de IAM e 9 de trombose de stent, mas 10 pacientes apresentarão um evento hemorrágico. Uma descoberta inesperada foi o maior número de mortes no grupo sob TAPD prolongada. Esse aumento do número de mortes se deveu a causas não-cardiovasculares, mas a neoplasias, e os autores atribuem a esse achado um possível desequilíbrio entre os pacientes incluídos com neoplasia não diagnosticada.

Como discutido durante a apresentação desses resultados, aparentemente não deverá haver uma recomendação formal única para todos sobre a duração da TAPD em pacientes que recebem stents farmacológicos, indicando que essa decisão deverá ser individualizada no sentido de se identificar aqueles que se beneficiarão da redução de eventos isquêmicos sem um risco exageradamente elevado de sangramento.