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Tratamento prolongado com prasugrel reduziu a incidência de eventos trombóticos em pacientes tratados com implante de stent recoberto com paclitaxel

Autor: Roberto Rocha C. V. Giraldez

O uso de terapia antiplaquetária dupla (TAPD) com AAS e agentes tienopiridínicos depois do implante de stent está bem estabelecido. O tempo de tratamento, no entanto, é um tema de profundo debate. Alguns estudos demonstram que um tratamento mais curto pode prevenir eventos trombóticos sem aumentar o risco de sangramentos. Outros estudos, no entanto, sugerem que a TAPD mais prolongada pode ajudar na prevenção de eventos isquêmicos mais tardios, principalmente relacionados à trombose de stent. Similarmente, ensaios clínicos de grande porte sugerem que a prevenção secundária com TAPD ou anticoagulação também pode ser benéfica na doença arterial coronária.

O estudo TAXUS-Liberté foi desenhado com o propósito de avaliar a eficácia e segurança do stent coronário TAXUS-Liberté recoberto com paclitaxel em um amplo espectro de pacientes tratados com AAS e prasugrel por 12 meses. Depois do término do seguimento, os pacientes foram randomizados de forma cega para tratamento com prasugrel ou placebo por mais 30 meses. Finalmente, depois do estudo, os pacientes foram seguidos por mais 3 meses em uso isolado de AAS para avaliar a possibilidade de um efeito rebote secundário à suspensão do prasugrel. Os resultados dessa análise foram incluídos no megaestudo DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) apresentado simultaneamente no Congresso do American Heart Association 2014 e que avaliou o impacto do tratamento prolongado com TAPD.

Os dois desfechos primários de eficácia do estudo TAXUS-Liberté foram os mesmos definidos para o ensaio DAPT, ou seja, MACE [mortalidade global, infarto do miocárdio (IM) ou acidente vascular cerebral (AVC)] e trombose de stent provável ou definitiva entre 12 e 30 meses depois do implante de stent. A meta primária de segurança foi sangramento maior definido como sangramento moderado ou maior pela escala GUSTO entre 12 e 30 meses depois do procedimento de implante do stent. Deve-se destacar que a subanálise TAXUS-Liberté do estudo DAPT não apresentava poder estatístico isoladamente para comparar os desfechos da meta primária.

De um total de 3494 pacientes incluídos no ensaio clínico TAXUS-Liberté, 2191 foram selecionados para participar do estudo de tratamento antiplaquetário prolongado. Os demais pacientes foram excluídos, principalmente, por terem apresentado eventos isquêmicos ou hemorrágicos durante o estudo TAXUS-Liberté ou por apresentarem critério de exclusão para o estudo DAPT. Assim, a população incluída nessa análise foi de mais baixo risco.

As características basais dos pacientes foram similares entres os grupos tratados com prasugrel e placebo. Os pacientes tinham, em média, 59 anos e 75% eram do sexo masculino. Aproximadamente, 30% eram diabéticos e 70% apresentavam hipertensão ou dislipidemia. O evento primário responsável pela inclusão no estudo TAXUS-Liberté foi angina instável em 1/3 dos pacientes e IM em quase 30% deles (IM sem supradesnível ST em 16% e com supradesnível ST em 10%), sendo mais de 20% dos procedimentos percutâneos feitos de urgência. Os demais pacientes foram selecionados a partir de um quadro de angina estável.

O seguimento tardio do estudo TAXUS-Liberté mostrou que, ao final dos 30 meses de seguimento, a incidência de eventos da meta primária foi de 3,7% nos pacientes tratados com prasugrel e 8,8% nos pacientes que receberam placebo, indicando uma redução de quase 60% no grupo prasugrel (HR 0,41; IC95% 0,28-0,59; P<0,001). O benefício da manutenção do tratamento com prasugrel já foi evidente ao final de 3 meses (HR 0,30; IC95% 0,14-0,67; P=0,002). A redução do desfecho primário foi, principalmente, relacionada a uma queda das taxas de IM que ocorreu em 1,9% dos pacientes no grupo prasugrel e 7,1% no grupo placebo (HR 0,26; IC95% 0,16-0,42; P<0,001). Similarmente, a incidência de trombose de stent foi verificada em, apenas, 0,2% dos pacientes no grupo prasugrel e 2,9% no grupo placebo (HR 0,06%; IC95% 0,02-0,26; P<0,001). Esse benefício foi precoce, aparecendo dentro dos primeiros 3 meses. A redução das taxas de IM foi decorrente não somente da prevenção da trombose de stents, mas, também de novos eventos não relacionados aos stents. Igualmente relevante foi a observação de que a incidência de eventos trombóticos cresceu rapidamente depois da suspensão do prasugrel depois de 30 meses. Mais uma vez, a ocorrência de novos IM relacionados ou não à trombose de stent foi responsável por esses resultados.

Em relação ao sangramento, as taxas de hemorragia foram similares entre os grupos. A despeito do tratamento prolongado com prasugrel, a incidência de sangramentos maiores foi de 2,4% e 1,7% nos grupos prasugrel e placebo, respectivamente (HR 1,44; IC95% 0,79-2,62; P=0,234). Os sangramentos moderados e graves foram comparáveis entre os grupos.

Em conclusão, o ensaio complementar ao estudo TAXUS-Liberté mostrou que o tratamento prolongado por 42 meses com prasugrel reduziu a incidência de eventos isquêmicos sem aumentar as taxas de hemorragia. Independente do momento de interrupção do prasugrel, a sua suspensão associou-se a um rápido incremento dos eventos isquêmicos. Por suas limitações, os resultados desse estudo não devem servir para a indicação de tratamento prolongado com prasugrel, mas, sugerem fortemente, em associação com os resultados do DAPT, os benefícios dessa terapêutica.