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PEGASUS-TIMI 54: Qual a tolerabilidade a longo prazo do ticagrelor?

De acordo com uma sub-análise do estudo PEGASUS-TIMI 54, a descontinuação precoce do ticagrelor em pacientes com infarto do miocárdio prévio no estudo PEGASUS-TIMI 54 foi motivada principalmente sangramento e dispneia, e para os pacientes que continuaram o tratamento, a interrupção após um ano foi baixa, de acordo com uma sub-análise do estudo apresentada no AHA 2015.

Resumidamente, o PEGASUS-TIMI 54 foi um estudo multicêntrico randomizado, paralelo, duplo-cego, placebo-controlado, cujo objetivo foi comparar o tratamento com ticagrelor ao placebo em portadores de doença coronária de alto risco com história de infarto do miocárdio prévio em uso de baixa dose de AAS. Ao todo, 21.162 pacientes com antecedente de IAM nos últimos 3 anos, sob terapia crônica com AAS, foram randomizados para receber ticagrelor 90 mg 2x/dia ou ticagrelor 60 mg 2x/dia ou placebo. Após um seguimento médio foi de 33 meses, o desfecho primário de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral ocorreu em 7,8% no grupo ticagrelor 90mg (HR vs. placebo = 0,85, p=0,008), 7,8% no grupo ticagrelor 60mg (HR vs. placebo = 0,84, p=0,004), e 9,0% no grupo placebo. Esse benefício foi relacionado, principalmente, a uma queda na incidência de IAM. Por outro lado, houve maior incidência de sangramentos maiores avaliados pela escala TIMI com o uso de ticagrelor 90mg 2x/dia (2,60%; HR vs. placebo 2,69; p<0,001), e ticagrelor 60mg 2x/dia (2,30%; HR vs. placebo 2,32; p <0,001), contra apenas 1,06% em relação ao placebo.

A sub-análise do estudo PEGASUS-TIMI 54 apresentado no AHA 2015 avaliou não só os 21.162 pacientes inicialmente incluídos, mas principalmente os 15.214 pacientes que estiveram em uso do ticagrelor. Os resultados mostraram que mais pacientes interromperam o uso de ticagrelor a 90mg (3,3%) e ticagrelor a 60mg (3,0%) do que o placebo (2,3%). Os eventos adversos foram relatados como a razão da interrupção em 19% dos que tomaram 90mg de ticagrelor e 16,4% das pessoas tomar 60mg.

A maioria das interrupções devido à dispneia não foram graves (95%), e a intensidade da dispneia foi ligeira a moderada (80%). Em relação aos sangramentos, a maior parte deles foram hemorragias menores ou que requereram apenas atenção médica, sem maiores intervenções. Em geral, para aqueles que permaneceram sob tratamento com o ticagrelor, a incidência do desfecho composto primário foi significativamente reduzida, em comparação com o placebo (6,7% vs. 8,4%, respectivamente; HR 0,78 IC95% 0,70 - 0,88).

Os investigadores apontam que antitrombóticos, de um modo geral, podem ser difíceis de tolerar, principalmente em pacientes ambulatoriais estáveis, e que a maioria dos pacientes interrompe a medicação por eventos adversos menores. No entanto, após a análise do tipo "on-treatment" (aqueles que realmente permaneceram a maior parte do estudo em uso da medicação) ter reafirmado o benefício em termos de redução do desfecho primário, eles observaram que existe a necessidade de melhor aconselhamento do paciente quando se inicia terapias antitrombóticas, a fim de maximizar a aderência e melhorar os resultados.