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Estudo PRECISION: qual o melhor anti-inflamatório em portadores de doença arterial coronária?

Autor: Dr. Lucas Godoy.

O estudo PRECISION, apresentado no Congresso da American Heart Association pelo Dr. Steve Nissen, da Cleveland Clinic, avaliou uma questão frequente na prática diária do cardiologista: o uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINH) em pacientes de alto risco cardiovascular ou com doença estabelecida. Neste ensaio clínico, 24 mil pacientes, em sua maioria com osteoartrite, foram randomizados em três grupos de tratamento anti-inflamatório: ibuprofeno, naproxeno ou celecoxibe (Celebra®). Os resultados mostraram que o celecoxibe teve um comportamento similar aos demais medicamentos em relação aos desfechos cardiovasculares com uma redução de efeitos adversos gastrointestinais e renais.

O uso de AINH da família dos inibidores da ciclo-oxigenase tipo II (COX-2), como o celecoxibe, tem sido motivo de debate em portadores de doença cardiovascular desde que o rofecoxibe (Vioxx®) foi retirado de circulação em 2004 por associar-se a um aumento da incidência de eventos cardiovasculares. Desde então, diversos outros inibidores da COX-2 também tiveram suas vendas suspensas de forma que, atualmente no Brasil, apenas o celecoxibe e o etoricoxibe (Arcoxia ®) estão disponíveis.

O estudo PRECISION buscou avaliar, de maneira randomizada e cega, se o celecoxibe poderia ser uma alternativa segura em comparação com dois outros anti-inflamatórios tradicionais não seletivos para COX 2: o naproxeno e o ibuprofeno. Nesse estudo, 24.081 pacientes foram randomizados em 926 centros ao redor do mundo, a partir de outubro de 2006. A média etária foi de 63 anos e cerca de 64 % dos pacientes eram mulheres. Aproximadamente, 90% dos pacientes tinham osteoartrite e 10% artrite reumatoide. Quase 1/4 dos participantes já tinham apresentado algum evento cardiovascular prévio (prevenção secundária), sendo que os demais eram pacientes em prevenção primária, porém com alto risco de eventos (35% de diabéticos, 45% em uso de AAS e 20% tabagistas). O celecoxibe foi administrado na dose de 100mg, duas vezes ao dia. A dose de naproxeno foi de 375mg, em duas tomadas diárias, enquanto que a de ibuprofeno foi de 600mg três vezes ao dia. Todas as doses poderiam ser aumentadas para controle de sintomas, conforme julgamento clínico e todos os pacientes deveriam tomar esomeprazol (20 a 40mg) para proteção gástrica.

Após um tempo médio de seguimento de 34 meses, observou-se não haver diferenças nos desfechos cardiovasculares combinados de morte cardiovascular, infarto não fatal e AVC entre as três medicações (celecoxibe vs. ibuprofeno HR 0,85; IC95% 0,70 - 1,04; P não-inferioridade <0,001; celecoxibe vs. naproxeno HR 0,93; IC95% 0,76 - 1,12; P não inferioridade <0,001). Além disso, o estudo demonstrou a superioridade do celecoxibe na redução de eventos adversos gastrointestinais, uma das principais motivações originais para o desenvolvimento dessa classe de medicamentos (vs. ibuprofeno HR 0,65; IC95% 0,5 - 0,85; P=0,002; vs. naproxeno HR 0,71; IC: 0,54 - 0,93; P=0,01). Análises secundárias evidenciaram uma maior taxa de eventos adversos renais com ibuprofeno em relação ao celecoxibe (HR: 0,61; IC: 0,44 - 0,85; p= 0,004) e uma tendência de aumento da mortalidade por todas as causas associado ao uso do naproxeno em relação ao celecoxibe (HR: 0,80; IC 0,63 - 1,00; P= 0,052). Esses dados, no entanto, ainda precisam ser confirmados em estudos futuros específicos. O estudo não indicou qualquer diferença nos desfechos quando analisados os subgrupos de pacientes que faziam uso prévio de AAS.

Algumas limitações importantes do estudo que podem alterar a interpretação de seus resultados são as altas taxas de descontinuação com as diversas terapias anti-inflamatórias testadas (68%) e a perda de seguimento (27,4%). Outro aspecto prático a se considerar é que os resultados obtidos são válidos para as posologias das drogas especificamente utilizadas neste estudo. Existem no mercado, no entanto, diversas outras formulações de anti-inflamatórios cuja segurança cardiovascular não pode ser estimada a partir dos dados apresentados. Apesar dessas limitações, o estudo PRECISION parece sugerir um comportamento favorável do celecoxibe em relação a sua segurança em pacientes de moderado e alto risco cardiovascular. Outra conclusão importante do estudo é que os demais agentes testados, naproxeno e ibuprofeno, podem não ter um perfil de segurança tão favorável, sugerindo que o uso crônico de AINH deve ser evitado sempre que possível em pacientes de risco cardiovascular.