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Estudo TRUE-AHF: a eficácia da ularitida para o tratamento da insuficiência cardíaca descompensada.

Autor: Dr. Bruno Paolino.

O Dr. Milton Packer, do Centro Médico da Universidade de Baylor, em Dallas, no Texas, apresentou os resultados do estudo TRUE-AHF, que avaliou a eficácia da ularitida nos pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Este novo agente, que produz vasodilatação sistêmica, aumenta a natriurese e inibe o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), foi capaz de diminuir a congestão, melhorar a tensão de parede cardíaca e reduzir a taxa intra-hospitalar de insuficiência cardíaca. No entanto, a ularitida não reduziu os níveis de marcadores de lesão cardíaca e a taxa de desfechos clínicos, incluindo readmissão por IC e morte cardiovascular ao longo prazo.

A IC continua determinando, atualmente, um prognóstico muito ruim aos seus portadores, com uma alta taxa de internações e mortalidade. A fisiopatologia da doença já foi extensivamente estudada e a sua descompensação está associada ao aumento do volume intravascular, causado pela ação principalmente do SRAA, e à consequente lesão celular miocárdica. A ularitida é um peptídeo sintético que causa vasodilatação renal e sistêmica, aumenta a diurese e a natriurese e inibe o SRAA. Os resultados favoráveis dos estudos de fase II em relação às pressões de enchimento, sintomas e mortalidade com a droga deixaram os pesquisadores esperançosos em relação à droga em um grande estudo de fase III.

O TRUE-AHF é o primeiro ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e guiado por eventos que avaliou a eficácia da ularitida para desfechos clínicos e mortalidade ao longo prazo. O estudo incluiu 2157 pacientes admitidos por IC para receberem, nas primeiras 12h de internação, 15 ng/kg/min IV de ularitida ou placebo por 48h. O desfecho primário do estudo é (1) a evolução clínica dos pacientes durante as primeiras 48h e (2) a mortalidade cardiovascular durante o tempo de acompanhamento do estudo (mediana de 27 meses). Entre os desfechos secundários, foram avaliados o NT-pró-BNP e troponina de alta sensibilidade em 48h, reinternação 30 dias após a alta hospitalar e o composto de mortalidade por todas as causas e reinternação por IC em 6 meses.

O grupo ularitida obteve uma taxa menor de piora de IC nas primeiras 48h (87 vs. 55 eventos; p=0,005) mas a mortalidade durante o acompanhamento não alcançou significância estatística (236 mortes no grupo ularitida vs. 225 no grupo placebo; HR 1,03; p=0,75). Entre os desfechos secundários, houve queda 47% maior do NT-pró-BNP no grupo ularitida, em relação ao placebo em 48h (p<0,001), mas não houve diferença estatisticamente significativa nos níveis de troponina em 48h (p=0,70), reinternação por IC em 30 dias (p=1,00) e o composto de mortalidade por todas as causas e internação por IC em 6 meses (p=0,10).

Desta forma, a ularitida foi capaz de diminuir a congestão e melhorar os sintomas dos pacientes internados por IC descompensada nas primeiras 24h, mas isso não foi traduzido em menor lesão miocárdica ou mudança da história natural da doença no seguimento de 27 meses. Com estes resultados robustos de um estudo bem desenhado e com alta validação interna, a ularitida segue o caminho da furosemida de ser uma medicação que pode diminuir sintomas sem diminuir desfechos. Resta saber quais as causas desses resultados neutros para que possamos decidir se ainda há espaço para a ularitida no tratamento dos pacientes da IC.