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Estudo ART: Enxerto de mamária uni ou bilateral na revascularização miocárdica de 3102 pacientes

Autor: Dr. Bruno Paolino

O Dr. David P. Taggart, professor de cirurgia cardíaca da Universidade de Oxford, no Reino Unido, apresentou hoje os resultados do estudo ART, que comparou o uso de enxerto de mamária bilateral com a mamária unilateral para a revascularização miocárdica. Neste estudo, o enxerto bilateral de mamária não foi capaz de diminuir os desfechos clínicos relevantes, mas está associado a uma taxa maior de complicações da ferida esternal.

Nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) multiarterial, o uso adicional da artéria mamária esquerda junto aos enxertos venosos de safena representou um avanço sobre o uso exclusivo dos enxertos venosos no que diz respeito aos desfechos clinicamente relevantes, visto que a patência dos enxertos venoso, principalmente ao longo prazo, é significativamente menor que a dos arteriais. Existem evidências crescentes em estudos observacionais que o uso de enxertos bilaterais de mamária pode melhorar ainda mais o prognóstico dos pacientes ao longo prazo, mas as preocupações quanto à perfusão do esterno e, principalmente, da recuperação da ferida cirúrgica fazem a estratégia ser subutilizada.

O estudo ART foi um ensaio clínico randomizado, aberto, multicêntrico, que incluiu 3102 pacientes em 28 centros de 7 países do mundo, inclusive do Brasil. Os pacientes com a primeira cirurgia de revascularização miocárdica programada foram randomizados para receberem enxertos de mamária esquerda ou de mamária bilateral e o desfecho primário foi morte por todas as causas. O desfecho secundário foi o composto de morte por qualquer causa, IAM e AVC. Foi realizada ainda uma avaliação do desfecho de segurança com complicações de ferida esternal, sangramento maior e taxa de nova revascularização. O estudo tem uma programação de seguir os pacientes por 10 anos e os resultados apresentados são da análise interina de 5 anos.

Os pacientes do grupo de enxerto de mamária bilateral tiveram mortalidade estatisticamente semelhante aos do grupo de enxerto simples (8,7 vs. 8,4%, respectivamente; RR 1,04; IC 95% 0,81-1,32; p=0,77). O mesmo aconteceu com o desfecho secundário composto de morte, IAM e AVC (12,2% vs. 12,7%; RR 0,96; IC 95% 0,79-1,17; p=0,69). As taxas de sangramento e de nova revascularização foram semelhantes em ambos os grupos (p=0,91 e p=0,44, respectivamente). No entanto, as complicações de ferida esternal foram significativamente maiores no grupo de enxerto de mamária bilateral (1,9 vs. 0,6%; RR 2,91; IC 95% 1,42-5,95; p=0,002).

Desta forma, o enxerto de mamária bilateral não demonstrou superioridade do de mamária simples nos desfechos ao médio prazo e ainda foi associado à maior taxa de complicações de feridas de esterno. É importante ressaltar que estes foram os resultados de uma análise interina de 5 anos e que a mortalidade foi bem menor que a esperada no cálculo da amostra, fazendo com que o poder estatístico desta análise seja muito baixo. Devemos esperar os dados completos para ter uma conclusão mais robusta. De todo modo, é importante mostrar que ambas as estratégias são seguras, com baixa taxa de evento e de complicações.