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Estudo FUTURE: o uso da reserva fracionada de fluxo no “mundo real”

Autor: Dr. Bruno Paolino.

O Dr. Gilles Rioufol, do Institut de la Santé e de la Recherche Medicale, de Lion, na França, apresentou os resultados do estudo FUTURE, que comparou as decisão de revascularização miocárdica guiada pela reserva fracionada de fluxo (FFR) com a estratégia convencional, guiada somente pela angiografia. Na análise interina realizada com o seguimento completo em metade da coorte, o estudo foi prematuramente interrompido por um aumento significativo de mortes nos pacientes submetidos à FFR. No entanto, não houve diferença estatisticamente significativa na taxa de desfechos entre os dois grupos nos resultados finais do estudo.

A FFR tem sido utilizada atualmente para guiar a estratégia de revascularização dos pacientes que apresentam doença arterial coronariana, modificando a decisão de revascularização numa proporção significativa de pacientes, mesmo que métodos não-invasivos de estratificação tenham sido realizados, e com melhora dos desfechos clínicos em pacientes selecionados. No entanto, não há evidencias robustas sobre a utilização da FFR no "mundo real", com a estratégia sendo implementada no manejo de pacientes com doença coronariana multiarterial.

O estudo FUTURE foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico e aberto, desenhado para incluir 1728 pacientes em 39 centros na França. Os pacientes foram randomizados para terapia guiada por FFR, quando a medida era feita em todas as lesões ≥50% e somente as que apresentavam FFR ≤0,80 eram revascularizadas, ou terapia convencional, quando a decisão de tratamento era feita baseada somente na angiografia, sem o FFR de rotina. Os desfechos primários do estudo foram as taxas de mortalidade por qualquer causa, IAM, AVC e nova revascularização em 12 meses.

Na análise interina realizada após a conclusão do seguimento dos primeiros 836 pacientes, o comitê de segurança recomendou a interrupção da inclusão no estudo, visto que houve um aumento da mortalidade por qualquer causa no grupo FFR, em comparação ao grupo controle (17 vs. 7, respectivamente; p=0,02). Neste momento, haviam sido randomizados 941 pacientes (média de idade 65±10 anos, 83% do sexo masculino, 21% com angina estável, 46% com síndrome coronariana aguda e 33% por outras apresentações clínicas), que foram incluídos na análise final.

Na análise final, a estratégia guiada pelo FFR diminuiu a taxa de pacientes tratada com angioplastia (78% para 71) e aumentou a taxa de pacientes mantidos em tratamento clínico (9% para 17%; p=0,002). Não houve diferença entre os grupos FFR e tratamento padrão nas taxas de mortalidade na análise final (HR 1,98; IC 95%0,84-4,60; p=0,07), IAM (HR 1,23; IC 95% 0,71-2,11; p=0,46), AVC (HR 0,48; IC 95% 0,09-2,62; p=0,40) e nova revascularização (HR 0,97; IC 95% 0,60-1,58; p=0,91).

Desta forma, o FUTURE não provou a superioridade da estratégia guiada pela FFR, em comparação com a estratégia convencional em diminuir a taxa de eventos clinicamente significativos em 1 ano nos pacientes com doença coronariana estável ou não, sintomática ou não. Isso faz com que a FFR não seja uma estratégia e ser feita em todos os tipos de pacientes e, sim, ser mantida em casos específicos, como evidenciar a artéria funcionalmente obstruída na doença multivascular sem evidência de isquemia conhecida. O fato do estudo ter sido precocemente interrompido e o fato dos desfechos não terem sido colocados como um composto com certeza diminui o poder estatístico do estudo e faz com que a credibilidade do estudo neutro seja controverso. O julgamento clínico caso a caso, neste contexto, será fundamental para o melhor resultado do tratamento nos pacientes com doença arterial coronariana.