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Autor: Prof. Dr. Roberto Rocha Giraldez.

 

Portadores de fibrilação atrial (FA) submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) precisam receber terapia antitrombótica tripla com anticoagulante oral e tratamento antiplaquetário duplo (TAPD). A combinação ideal entre esses agentes, no entanto, é desconhecida como destacou esta manhã no congresso da American Heart Association o Dr. C Michael Gibson da Universidade de Harvard. O estudo PIONEER-AF-PCI avaliou a segurança de três opções terapêuticas nesses pacientes: 1. varfarina, clopidogrel e AAS; 2. rivaroxabana 15mg com clopidogrel e; 3. rivaroxabana 2,5mg (12/12h), AAS e clopidogrel. Os resultados mostraram que os pacientes tratados com rivaroxabana apresentaram menores taxas de sangramento sem qualquer prejuízo para a eficácia. A redução da dose de rivaroxabana e a suspensão de AAS promoveram efeitos muito similares sobre os desfechos de eficácia e segurança, sugerindo que a terapia tripla com doses tradicionais de anticoagulantes ou TAPD devam ser evitadas na prática clínica.

 

Aproximadamente, 20 milhões de pessoas nos Estados Unidos e na Europa são portadores de FA. Em 80% dessa população recomenda-se a anticoagulação oral de longo prazo. Dentre os portadores de FA com indicação de receber terapia anticoagulante, cerca de 10 a 15% apresentam doença arterial coronária com necessidade de ICP. Estudos desenvolvidos em pacientes com FA demonstram que a anticoagulação é a terapia mais efetiva para a prevenção de embolizações sistêmicas, enquanto a terapia antiplaquetária dupla com AAS e um inibidor do receptor P2Y12 é o tratamento de escolha em portadores de dispositivos intracoronários. Assim, portadores de FA submetidos a ICP devem receber terapia antitrombótica tripla, aumentando consideravelmente o risco de sangramento sem aumento proporcional do benefício antitrombótico. O objetivo do estudo PIONEER-AF-PCI foi avaliar a segurança de três esquemas antitrombóticos nessa população. O esquema tradicional com varfarina (alvo INR 2,0 - 3,0), AAS 75 a 100mg e clopidogrel 75mg serviu de referência. A seguir, dois outros grupos foram testados com o inibidor do fator Xa rivaroxabana. O primeiro deles empregou rivaroxabana 15mg em associação com clopidogrel 75mg., sem AAS. O racional para a criação desse grupo foi o estudo WOEST que demonstrou em uma população de médio porte que a retirada do AAS poderia reduzir as taxas de sangramentos com benefício sobre as metas de eficácia. O terceiro grupo recebeu rivaroxabana 2,5mg (12/12h) em associação com AAS 75 a 100mg e clopidogrel 75mg. Esse esquema terapêutico foi testado no estudo ATLAS em portadores de síndrome coronária aguda. A meta principal do ensaio PIONEER-AF-PCI foi composta de sangramentos maiores e menores avaliados pela escala TIMI e sangramentos com necessidade de atenção médica. A meta secundária de eficácia foi morte cardiovascular, infarto do miocárdio (IM) ou AVC (isquêmico, hemorrágico ou criptogênico). 

 

PIONEER-AF-PCI incluiu 2124 pacientes com idade média de 70 anos (cerca de 25% do sexo feminino). O estudo selecionou portadores de doença coronária estável (48%), angina instável (22%), IM sem supradesnível ST (18%) e IM com supradesnível ST (12%). Cerca de 2/3 dos pacientes receberam stents farmacológicos. O controle da anticoagulação no grupo varfarina foi bastante eficiente com 65% dos pacientes mantendo o INR entre 2,0 e 3,0 durante o estudo. 

 

A incidência da meta primária de sangramento foi de 26,7% no grupo varfarina (referência), 18,0% entre os que receberam rivaroxabana 2,5mg (12/12h), AAS e clopidogrel (HR 0,63; IC95% 0,50-0,80; P<00018:NNT =12) e 16,8% no grupo tratado com rivaroxabana 15mg com clopidogrel (HR 0,59; IC95% 0,47-0,76; P<0,000013; NNT 11) depois de 1 ano de seguimento. A análise pormenorizada dos sangramentos mostrou que todos os tipos (maiores, menores e com necessidade de intervenção) foram reduzidos pelos novos esquemas com rivaroxabana. Avaliação pelas classificações ISTH, GUSTO e BARC mostraram comportamento idêntico.

 

Em relação aos desfechos de eficácia (morte cardiovascular, IM ou AVC), a incidência foi similar entre os grupos: 6,0% com varfarina (referência), 5,6% com rivaroxabana, AAS e clopidogrel (HR 0,93; IC95% 0,59-1,48; P=0,765) e 6,5% com rivaroxabana e clopidogrel (HR 1,08; IC95% 0,69-1,68; P=0,750). Não houve diferença entre os componentes da meta secundária. Em relação aos subgrupos avaliados, também não houve qualquer diferença para as metas de segurança e eficácia. 

 

Em conclusão, o estudo PIONEER-AF-PCI permite concluir que a substituição de varfarina, AAS e clopidogrel por rivaroxabana 15mg e clopidogrel ou rivaroxabana 2.5mg (12/12h) com AAS e clopidogrel reduz as taxas de sangramento sem alteração da eficácia. Dessa forma, o emprego de terapia tripla com doses tradicionais de varfarina, AAS e clopidogrel parece estar condenada ao desaparecimento na prática clínica. Duas novas opções com rivaroxabana foram apresentadas no estudo PIONEER sem vantagens entre si.