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CIRCUS: A ciclosporina no infarto agudo do miocárdio

Autor: Dr. Bruno Paolino

O Dr. Ovize Michel, da Universidade de Lion, na França, apresentou no ESC 2015 os resultados do estudo CIRCUS. Este ensaio clínico randomizado, duplo cego, placebo-controlado e multicêntrico demonstrou que a ciclosporina, comparada ao placebo, não diminuiu a taxa composta de mortalidade por qualquer causa, internação por insuficiência cardíaca e remodelamento do ventrículo esquerdo em pacientes portadores de infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST após a angioplastia primária em um ano de segmento.

A ciclosporina é um potente imunossupressor que se mostrou, em estudos experimentais, capaz de reduzir a intensidade da injúria pós-reperfusão pelo bloqueio dos canais mitocondriais de cálcio. A injúria pós-reperfusão, que ocorre após a recanalização da artéria culpada em pacientes com IAM com supra de ST, é associada à piora da função miocárdica e, consequentemente, do prognóstico. O tratamento com ciclosporina já foi, inclusive, testado em um estudo de fase II, publicado em 2008, com a demonstração de diminuição da área do infarto (N Engl J Med 2008;359(5):473-81), em pacientes portadores de IAM com supra de ST, tanto pela menor concentração de troponina após 1 a 3 dias quanto pela menor área de infarto na ressonância magnética cardíaca após 5 dias. Esses excelentes resultados com a ciclosporina motivaram a realização deste ensaio clínico randomizado de fase III.

Com o objetivo de determinar a eficácia da ciclosporina em reduzir desfechos clínicos relevantes, foram incluídos em 42 centros da Espanha, França e Bélgica 970 pacientes com supradesnível do segmento ST na parede anterior, com tempo de sintomas <12h e a artéria descendente anterior culpada pelo infarto. Estes pacientes foram aleatoriamente tratados com ciclosporina 2,5mg/Kg IV (n=475) ou placebo (n=495) antes da recanalização. O desfecho primário do estudo foi o composto de morte por qualquer causa, piora da insuficiência cardíaca durante a internação índice, reinternação por insuficiência cardíaca e remodelamento do ventrículo esquerdo (aumento do volume diastólico final do ventrículo esquerdo >15%) em 1 ano. Como desfechos secundários, foram observados os itens do desfecho primário isoladamente.

Durante o tempo de seguimento do estudo, a taxa do desfecho primário foi de 59,0% dos 395 pacientes do grupo ciclosporina e de 58,1% nos 369 pacientes do grupo placebo (RR 1,04; IC 95% 0,78 a 1,39, p=0,77). Entre os desfechos secundários, também não houve qualquer diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Foram excluídos das análises 80 pacientes do grupo  99 pacientes no grupo placebo, a grande maioria por falta de dados ecocardiográficos no fim do seguimento.

Portanto, a ciclosporina administrada antes da recanalização se mostrou ineficaz em reduzir a incidência de complicações clínicas e ecoardiográficas associadas ao infarto com supra de ST apesar dos estudos menores e experimentais mostrarem a redução de desfechos substitutos relacionados à droga.

Apesar dos avanços importantes no tratamento do infarto agudo do miocárdio, a incidência de complicações dos subgrupos de mais gravidade da doença, como os infartos com supradesnível do segmento ST e da parede anterior, ainda é muito alta. Desta forma, a produção de novas pesquisa que testem novos tratamentos é muito bem vinda, principalmente baseadas em dados experimentais robustos. A ciclosporina direciona o tratamento do infarto com supra para a injúria por reperfusão, uma importante complicação que é crucial para o pior prognóstico dos pacientes com IAM com supra mas, infelizmente, fracassou no estudo CIRCUS. A exclusão de mais de 15% dos pacientes inicialmente randomizados pode diminuir o poder do estudo e ser, portanto, uma das explicações da neutralidade do estudo. Portanto, pode ser que a ciclosporina ainda tenha de ser melhor estudada na prevenção das lesões por reperfusão.

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