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PATHWAY-2: A espironolactona é a droga mais efetiva para hipertensão resistente

Autora: Dra. Patrícia Guimarães.

O tratamento da hipertensão arterial resistente representa um desafio para a prática clínica, pois a constante exposição a níveis elevados de pressão arterial contribui para o alto risco cardiovascular desses pacientes. Resultados de estudos observacionais de pequeno porte sugeriram que a espironolactona como segundo diurético poderia ser uma terapia efetiva para essa população, já que a hipertensão resistente pode estar associada a retenção de sódio. 

O estudo PATHWAY-2 incluiu 314 pacientes com hipertensão resistente, em uso de uma combinação de 3 drogas: um diurético tiazídico, um bloqueador de canal de cálcio e um inibidor da ECA ou bloqueador de receptor de angiotensina. A definição de resistência incluiu níveis de pressão arterial sistólica (PAS)  ≥ 140 mmHg para não diabéticos ou ≥ 135 mmHg para diabéticos no consultório, ou > 130 mmHg para todos em domicílio. O principal objetivo do ensaio clínico foi investigar qual agente funcionaria melhor como quarta droga para esta população de pacientes.

Os participantes receberam 4 medicações diferentes (espironolactona 25 a 50mg/dia, bisoprolol 5 a 10mg/dia, doxazosina 4 a 8mg/dia e placebo), cada um por 12 semanas, com uma ordem randômica. Este desenho de estudo permitiu que todos os pacientes usassem todos os tratamentos propostos. As medidas de PAS foram realizadas tanto nas consultas, quanto no domicílio, no início do estudo e durante os ciclos de tratamento.

A espironolactona foi superior às outras drogas na redução da PAS em domicílio, desfecho primário do estudo. O agente promoveu uma diferença na redução da PAS de 8,7mmHg em relação ao placebo, de 4,03mmHg em relação a doxazosina e de 4,48mmHg em relação ao bisoprolol (p<0,001 para todas as comparações). Estes resultados se mantiveram com a pressão arterial no consultório. Além disso, cerca de 60% dos pacientes atingiram o controle da pressão arterial, definido como PAS < 135 mmHg no domicílio, com a espironolactona.

Um aspecto importante deste estudo foi o uso da PAS em domicílio como medida principal da pressão arterial, tanto para inclusão quanto para o desfecho primário. Isto contribuiu para a exclusão de pacientes com “hipertensão do jaleco branco” no estudo, selecionando aqueles com verdadeira resistência. O autor do estudo sugere que a definição de resistência pelas diretrizes internacionais seja revista, englobando apenas pacientes que não apresentem bons resultados com a espironolactona. Deve-se lembrar que, apesar de a taxa de efeitos adversos graves ter sido baixa, a função renal e os níveis de potássio devem ser cuidadosamente monitorizados durante o tratamento. Os resultados desse interessante estudo tem grande aplicabilidade para a pratica clínica, já que fornece evidências para o estabelecimento de uma hierarquia de drogas no tratamento da hipertensão resistente, com destaque para a espironolactona.

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