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HomeEstudo WOEST: É seguro suspender a aspirina de pacientes coronariopatas em uso de clopidogrel associado a anticoagulação oral?yle>fast loans for every one
Autor: Dra. Fernanda Seligmann Feitosa
Foi apresentado na sessão especial do terceiro dia do congresso ESC 2012 o estudo WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing), que avaliou, em pacientes com indicação de anticoagulação oral e que seriam submetidos a angioplastia coronária, a melhor terapia antiplaquetária a ser utilizada.
Atualmente as indicações da terapia anticoagulante têm aumentado e cada vez mais pacientes estão em uso destas medicações. Com o envelhecimento da população e com as mudanças no estilo de vida atual, a doença coronariana tem aumentado sua incidência, e a concomitância das duas condições é cada vez mais freqüente. Segundo as diretrizes atuais, os pacientes já em uso de anticoagulação que são submetidos a angioplastia com stents devem receber também terapia antiplaquetária dupla, ou seja, aspirina associada a um segundo antiplaquetário, geralmente clopidogrel. Esta abordagem, entretanto, é associada a aumento de sangramento e de mortalidade.
Para tentar diminuir a incidência dos sangramentos relacionados ao tratamento antitrombótico e antiplaquetário, sem entretanto comprometer a segurança dos pacientes, os investigadores pela primeira vez estudaram a segurança e a eficácia da suspensão da aspirina nestes pacientes. Desta forma, o estudo WOEST avaliou de forma prospectiva 573 pacientes, de 15 hospitais da Holanda e da Bélgica, entre Novembro de 2008 e Novembro de 2011, e os randomizou em dois grupos: terapia dupla (anticoagulante + clopidogrel) ou terapia tripla (anticoagulante + clopidogrel + aspirina). O clopidogrel foi administrado por no mínimo 1 mês quando o stent implantado era convencional e por 1 ano após implante de stent farmacológico. O desfecho primário do estudo foi a taxa de sangramentos por qualquer causa (definido pelo critério TIMI). O desfecho secundário avaliado foi o composto de morte por qualquer causa, AVC, IAM, trombose de stent e revascularização de vaso alvo, bem como cada um dos componentes avaliados de forma individual.
Após 1 ano de acompanhamento, houve redução importante na incidência de sangramentos por todas as causas no grupo em terapia dupla, em comparação ao grupo terapia tripla (44,9% vs 19,5%, respectivamente; HR 0,36; IC 95% 0,26 – 0,50; p<0,001).
Quando avaliado o local de sangramento, houve aumento de sangramentos gastrointestinais, de pele e do local de acesso, porém não houve aumento da incidência de hemorragia intracraniana. Quando avaliado o tipo de sangramento, observou-se que o aumento do número global de sangramentos ocorreu somente pelo aumento de sangramentos menores, sem diferença significante nos sangramentos maiores. Não houve diferença significante entre os grupos na necessidade de transfusão sanguínea.
Quando avaliados os desfechos de segurança, observou-se redução importante na mortalidade global no grupo que recebeu apenas clopidogrel e anticoagulação em comparação ao que recebeu terapia tripla (2,6% vs 6,4%; p=0,027). Não houve diferença significativa na incidência dos demais desfechos secundários (infarto agudo do miocárdio, revascularização de vaso alvo, AVC e trombose de stent).
Desta forma, o estudo WOEST demonstrou, pela primeira vez de forma prospectiva e randomizada, que a terapia dupla (aspirina + clopidogrel) é capaz de diminuir a incidência de sangramentos em pacientes anticoagulados submetidos a implante de stent. Esta estratégia, por outro lado, se demonstrou segura no que concerne ao risco de trombose de stent e infarto agudo do miocárdio.
Apesar das conclusões bastante consistentes, alguns pontos merecem consideração. Este foi um estudo pequeno, com apenas 500 pacientes, que não teve poder estatístico para caracterizar diferenças significantes em mortalidade, ou nos outros desfechos secundários. Além disso, a redução da incidência de sangramentos se deveu primariamente à diminuição de sangramentos menores, sem relevância clínica (sem necessidade de transfusão sanguínea). Ainda, o estudo utilizou principalmente varfarina, não tendo sido contemplados os novos anticoagulantes orais já disponíveis no mercado.
Alguns resultados, por outro lado, são ainda alvo de questionamentos: quais as causas da redução de mortalidade observada no grupo em uso de terapia dupla, já que não houve redução na incidência de sangramentos maiores?
Portanto, são necessários ainda mais estudos, com maior número de pacientes e poder suficiente para declararmos definitivamente que é seguro suspender a aspirina de pacientes anticoagulados em uso concomitante de clopidogrel devido ao implante recente de stent coronariano. Devemos, entretanto, parabenizar os autores por esta pesquisa muito bem conduzida e que, levando em consideração o uso atual de novas e mais potentes medicações antiplaquetárias, teve o ímpeto de questionar pela primeira vez o uso de uma medicação tão consagrada como a aspirina.
Veja mais sobre o estudo WOEST na entrevista exclusiva que o Dr. Willem Dewilde concedeu ao Cardiosource em Português.
Referência: The WOEST trial (What is the OptimalantiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing). Apresentado pelo Dr. Willem Dewilde no dia 28/08/2012 na sessão Hot Lines III do congresso ESC 2012, em Munique, Alemanha.
Desenvolvido pela Diretoria de Tecnologia da SBC - Todos os Direitos Reservados
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Autor: Dra. Fernanda Seligmann Feitosa
Foi apresentado na sessão especial do terceiro dia do congresso ESC 2012 o estudo WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing), que avaliou, em pacientes com indicação de anticoagulação oral e que seriam submetidos a angioplastia coronária, a melhor terapia antiplaquetária a ser utilizada.
Atualmente as indicações da terapia anticoagulante têm aumentado e cada vez mais pacientes estão em uso destas medicações. Com o envelhecimento da população e com as mudanças no estilo de vida atual, a doença coronariana tem aumentado sua incidência, e a concomitância das duas condições é cada vez mais freqüente. Segundo as diretrizes atuais, os pacientes já em uso de anticoagulação que são submetidos a angioplastia com stents devem receber também terapia antiplaquetária dupla, ou seja, aspirina associada a um segundo antiplaquetário, geralmente clopidogrel. Esta abordagem, entretanto, é associada a aumento de sangramento e de mortalidade.
Para tentar diminuir a incidência dos sangramentos relacionados ao tratamento antitrombótico e antiplaquetário, sem entretanto comprometer a segurança dos pacientes, os investigadores pela primeira vez estudaram a segurança e a eficácia da suspensão da aspirina nestes pacientes. Desta forma, o estudo WOEST avaliou de forma prospectiva 573 pacientes, de 15 hospitais da Holanda e da Bélgica, entre Novembro de 2008 e Novembro de 2011, e os randomizou em dois grupos: terapia dupla (anticoagulante + clopidogrel) ou terapia tripla (anticoagulante + clopidogrel + aspirina). O clopidogrel foi administrado por no mínimo 1 mês quando o stent implantado era convencional e por 1 ano após implante de stent farmacológico. O desfecho primário do estudo foi a taxa de sangramentos por qualquer causa (definido pelo critério TIMI). O desfecho secundário avaliado foi o composto de morte por qualquer causa, AVC, IAM, trombose de stent e revascularização de vaso alvo, bem como cada um dos componentes avaliados de forma individual.
Após 1 ano de acompanhamento, houve redução importante na incidência de sangramentos por todas as causas no grupo em terapia dupla, em comparação ao grupo terapia tripla (44,9% vs 19,5%, respectivamente; HR 0,36; IC 95% 0,26 – 0,50; p<0,001).
Quando avaliado o local de sangramento, houve aumento de sangramentos gastrointestinais, de pele e do local de acesso, porém não houve aumento da incidência de hemorragia intracraniana. Quando avaliado o tipo de sangramento, observou-se que o aumento do número global de sangramentos ocorreu somente pelo aumento de sangramentos menores, sem diferença significante nos sangramentos maiores. Não houve diferença significante entre os grupos na necessidade de transfusão sanguínea.
Quando avaliados os desfechos de segurança, observou-se redução importante na mortalidade global no grupo que recebeu apenas clopidogrel e anticoagulação em comparação ao que recebeu terapia tripla (2,6% vs 6,4%; p=0,027). Não houve diferença significativa na incidência dos demais desfechos secundários (infarto agudo do miocárdio, revascularização de vaso alvo, AVC e trombose de stent).
Desta forma, o estudo WOEST demonstrou, pela primeira vez de forma prospectiva e randomizada, que a terapia dupla (aspirina + clopidogrel) é capaz de diminuir a incidência de sangramentos em pacientes anticoagulados submetidos a implante de stent. Esta estratégia, por outro lado, se demonstrou segura no que concerne ao risco de trombose de stent e infarto agudo do miocárdio.
Apesar das conclusões bastante consistentes, alguns pontos merecem consideração. Este foi um estudo pequeno, com apenas 500 pacientes, que não teve poder estatístico para caracterizar diferenças significantes em mortalidade, ou nos outros desfechos secundários. Além disso, a redução da incidência de sangramentos se deveu primariamente à diminuição de sangramentos menores, sem relevância clínica (sem necessidade de transfusão sanguínea). Ainda, o estudo utilizou principalmente varfarina, não tendo sido contemplados os novos anticoagulantes orais já disponíveis no mercado.
Alguns resultados, por outro lado, são ainda alvo de questionamentos: quais as causas da redução de mortalidade observada no grupo em uso de terapia dupla, já que não houve redução na incidência de sangramentos maiores?
Portanto, são necessários ainda mais estudos, com maior número de pacientes e poder suficiente para declararmos definitivamente que é seguro suspender a aspirina de pacientes anticoagulados em uso concomitante de clopidogrel devido ao implante recente de stent coronariano. Devemos, entretanto, parabenizar os autores por esta pesquisa muito bem conduzida e que, levando em consideração o uso atual de novas e mais potentes medicações antiplaquetárias, teve o ímpeto de questionar pela primeira vez o uso de uma medicação tão consagrada como a aspirina.
Veja mais sobre o estudo WOEST na entrevista exclusiva que o Dr. Willem Dewilde concedeu ao Cardiosource em Português.
Referência: The WOEST trial (What is the OptimalantiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing). Apresentado pelo Dr. Willem Dewilde no dia 28/08/2012 na sessão Hot Lines III do congresso ESC 2012, em Munique, Alemanha.
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