Autor: Dr. Roberto Giraldez
Resumo: Durante o congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia 2012 foram apresentados os resultados do estudo TRILOGY que comparou o prasugrel, novo agente antiplaquetário inibidor do receptor do ADP, ao clopidogrel em portadores de síndrome coronária aguda mantidos em tratamento clínico. O estudo demonstrou evolução similar nas duas coortes ao final de dois anos de seguimento, porém, os resultados tardios depois de 1 ano sugerem redução de eventos entre os pacientes tratados com prasugrel.
Introdução: As diretrizes sobre a estratificação de risco em portadores de síndrome coronária aguda sem supradesnível do segmento ST (SCASST) (angina instável e infarto sem supradesnível) recomendam a abordagem invasiva precoce em 48 a 72 horas nos pacientes de risco moderado e alto. Apesar dessa recomendação, estudos clínicos e registros indicam que 40 a 60% dos pacientes com SCASST são abordados de forma não-invasiva, não são submetidos a procedimentos de revascularização, apresentando pior prognóstico. Apesar de representar uma população bastante numerosa, poucos estudos randomizados avaliaram esse grupo de pacientes.
O estudo TRITON-TIMI 38 demonstrou que o uso de prasugrel foi superior ao clopidogrel em portadores de SCA submetidos a tratamento invasivo.
Objetivo: Avaliar o impacto do tratamento com prasugrel vs. clopidogrel sobre a evolução de longo prazo de pacientes < 75 anos com SCASST abordados de forma não invasiva.
Métodos: O estudo TRILOGY ACS selecionou portadores de SCASST de moderado e alto risco em que se optou por uma estratégia de tratamento clínico sem revascularização dentro dos primeiros 10 dias do evento índice. A angiografia coronária não era obrigatória para inclusão no estudo, mas caso fosse realizada deveria ser feita antes da randomização. Os pacientes foram selecionados para receber de forma aleatória prasugrel ou clopidogrel de forma duplo-cega e com desenho double-dummy. Pacientes incluídos dentro das primeiras 72 horas do evento agudo e sem tratamento invasivo receberam dose de ataque de 30 mg de prasugrel ou 300 mg de clopidogrel. Pacientes incluídos mais tardiamente foram mantidos com doses habituais de clopidogrel até sua randomização. A dose de manutenção do prasugrel foi de 10 mg (5 mg em pacientes com menos de 60 Kg) e do clopidogrel foi de 75 mg (Figura 1). A meta primária de eficácia do estudo foi composta de morte cardiovascular, infarto do miocárdio (IM) não-fatal ou acidente vascular cerebral (AVC) não-fatal. Os desfechos de sangramento foram avaliados pelos critérios GUSTO e TIMI.
Resultados: O estudo TRILOGY ACS selecionou 7.243 pacientes que foram acompanhados por um tempo médio de 17,1 meses. As características de base dos pacientes tratados com prasugrel ou clopidogrel foi similar. O tempo médios desde a admissão hospitalar até a randomização no estudo foi de 4 dias. Aproximadamente, 40% realizaram angiografia antes da inclusão. Durante o seguimento, apenas 7,9% dos pacientes foram submetidos a procedimentos de revascularização (427 realizaram angioplastia e 170 cirurgia de revascularização e 26 ambos os procedimentos), em média, 113 dias depois da revascularização.
Ao final de 30 meses não houve diferença na incidência do desfecho primário entre as duas coortes. Em um seguimento médio de 17 meses, a meta primária foi verificada em 13,9% dos pacientes do grupo prasugrel e 16,0% do grupo clopidogrel (HR 0,91; IC 95% 0,79-1,05; P = 0,21) (Figura 2).
As curvas de Kaplan-Meier para o desfecho primário são superponíveis até o final de 12 meses quando começam a divergir em favor da coorte tratada com prasugrel. Por esse motivo, foi realizada uma avaliação do efeito do tratamento em função do tempo (interação entre o tratamento antiplaquetário e o tempo: antes vs. depois de 12 meses) que mostrou P = 0,07. A efeito do tratamento foi similar em todos os subgrupos analisados exceto entre tabagistas, pacientes submetidos a cinecoronariografia antes da randomização e usuários de bomba de prótons.
Aos 30 meses, os desfechos-chave de sangramento avaliados pelo critérios GUSTO (graves ou que ameaçam a vida) e TIMI (sangramento maior) ocorreram de maneira similar entre os grupos.
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Conclusão: No estudo TRILOGY ACS que comparou o tratamento prolongado com prasugrel vs. clopidogrel em portadores de SCASST tratados de forma conservadora não se observou diferença na evolução entre as coortes. A diferença observada entre a evolução precoce e tardia dos pacientes foi inesperada e de causa incerta. Esperava-se que esses pacientes tivessem um risco aumentado e mais linear de eventos isquêmicos por não serem submetidos a procedimentos de revascularização. É possível, no entanto, que a ativação plaquetária nesses pacientes seja menos intensa em relação aos pacientes submetidos a angioplastia e, portanto, o benefício de uma terapia antiplaquetária mais potente seja menos evidente na fase precoce. Assim, a despeito do resultado de estudo TRILOGY ter sido neutro, muitos aspec
