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ATLANTIC: Administração de ticagrelor no ambiente pré-hospitalar ou no laboratório de hemodinâmica em pacientes com IAMCSST submetidos a angioplastia primária

Autores: Dr. Humberto Graner Moreira e Prof. Dr. Roberto Rocha C. V. Giraldez

O estudo ATLANTIC demonstrou que a administração precoce de ticagrelor na ambulância em portadores de IAM com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) não aumentou os índices de reperfusão miocárdica pré-angioplastia, mas reduziu a trombose aguda de stent pós-procedimento em relação à administração no laboratório de hemodinâmica.

Dados do estudo PLATO demonstram que, em relação ao clopidogrel, a administração intra-hospitalar de ticagrelor, um inibidor do receptor plaquetário P2Y12 de ação direta, reduz a incidência de eventos cardiovasculares adversos em pacientes com IAMCSST. Ainda é incerto, no entanto, se a administração pré-hospitalar de ticagrelor pode conferir vantagens adicionais à reperfusão coronária e evolução desses pacientes em relação a sua administração hospitalar.

O ATLANTIC, um estudo multicêntrico internacional, duplo-cego, incluiu 1.862 pacientes com IAMCSST com menos de seis horas de evolução atendidos pelo sistema pré-hospitalar e encaminhados para realização de angioplastia primária (ICP). Esses pacientes foram randomizados para receberem tratamento com ticagrelor na ambulância ou no laboratório de hemodinâmica. Os desfechos primários do estudo foram a proporção de pacientes que não atingiram, pelo menos, 70% de resolução do supradesnível de ST e a proporção de pacientes que não apresentavam fluxo TIMI 3 da artéria culpada na angiografia inicial.

Os tempos médios desde a administração da dose de ataque de ticagrelor até a ICP foram de 59 e 28 minutos nos grupos pré-hospitalar e hospitalar, ou seja, a diferença de tempo médio entre as duas estratégias foi de 31 minutos. A angioplastia foi realizada cerca de 159 minutos desde o início dos sintomas. A média de idade da população foi de 61 anos, 19% eram mulheres e 12,7% tinham diabetes. O acesso radial foi realizado em 68% dos pacientes, trombectomia aspirativa em 52% e 84% foram submetidos ao implante de stent (51% stent farmacológico).

Os desfechos primários do estudo não foram significativamente diferentes entre os grupos pré-hospitalar e intra-hospitalar. A proporção de pacientes que não alcançaram resolução ≥70% do segmento ST antes da ICP foi de 86,8% e 87,6% nos grupos pré e intra-hospitalar, respectivamente (p=0,63). A proporção de portadores de IAMCST que não apresentaram fluxo TIMI 3 antes da angioplastia foi de 82,6% versus 83,1%, respectivamente (p=0,82). Interessantemente, a resolução do segmento ST pareceu ser melhor nos pacientes do grupo pré-hospitalar que não receberam morfina (p de interação=0,005).
As taxas dos eventos cardiovasculares adversos maiores em 30 dias e de sangramentos (desfechos secundários) também não variaram significativamente. A incidência de trombose de stent, no entanto, foi significativamente menor no grupo pré-hospitalar (0,2% vs. 1,2%; OR 0,19 95%IC 0,04-0,86; p=0,022) . Os autores concluíram que a administração pré-hospitalar de ticagrelor em pacientes com IAMCSST parece ser segura, mas, não melhorou a reperfusão coronária pré-angioplastia.

Desde os estudos com clopidogrel, a administração ainda na sala de emergência de um inibidor do receptor P2Y12 em pacientes com síndrome coronária aguda encaminhados para angioplastia demonstra ser a melhor estratégia para prevenir eventos isquêmicos. Os resultados do estudo ACCOAST com o prasugrel, no entanto, levantaram novamente o debate sobre o melhor momento para a administração do inibidor P2Y12: precoce, ainda na sala de emergência ou no laboratório de hemodinâmica depois do conhecimento da anatomia coronária.

O estudo ATLANTIC ratifica parcialmente os achados do estudo ACCOAST, demonstrando que a administração mais precoce de ticagrelor em ambiente pré-hospitalar, não melhora a reperfusão pré-angioplastia, embora tenha reduzido as taxas de trombose de stent. Este estudo, no entanto, não é definitivo, pois apresenta limitações, como o tamanho da amostra, que justificou a adoção de desfechos primários substitutos e a diferença curta do intervalo de tempo entre a administração precoce e "tardia" de ticagrelor (31 minutos). A menor taxa de trombose aguda de stent, ao contrário, pode indicar maior benefício da administração precoce de ticagrelor depois da realização da angioplastia. Dessa forma, o melhor momento para a administração de antiplaquetário ainda é uma pergunta sem resposta definitiva.

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